U coraz większego odsetka pacjentów z niedosłuchem celem leczenia jest odtworzenie słyszenia obuusznego przez wszczepienie drugiego implantu. W IFPS dzieci stanowią obecnie dużą grupę pacjentów, którzy korzystają z możliwości wszczepienia drugiego implantu oraz – co istotne – niezbędnej po nim rehabilitacji słuchu. W literaturze niewiele jest opisów sposobu prowadzenia rehabilitacji słuchu u dzieci z dwoma implantami. W IFPS interdyscyplinarny zespół specjalistów opracował innowacyjny program opieki i rehabilitacji słuchu użytkowników implantu ślimakowego, którym implant do drugiego ucha wszczepiono w pewnym odstępie czasowym od pierwszej operacji. Dlaczego wszczepienie drugiego implantu jest tak ważne, szczególnie u dzieci, i na czym polega innowacyjność zastosowanej w przypadku takich pacjentów rehabilitacji, wyjaśniają: dr hab. inż. Artur Lorens, prof. IFPS, kierownik Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej, i mgr Agnieszka Pankowska, surdologopeda z Kliniki Rehabilitacji IFPS.
audiometrii wolnego pola u pacjenta w trakcie rehabilitacji.
Obecnie pacjenci z obustronnym ubytkiem słuchu, którzy zgłaszają się do Światowego Centrum Słuchu, są zwykle zainteresowani obuuszną implantacją. We współczesnym świecie dobra komunikacja jest podstawą funkcjonowania, dlatego tak ważne jest, aby słuch odzyskany dzięki zastosowaniu najnowocześniejszych technologii był maksymalnie zbliżony do naturalnego słyszenia, pozwalającego m.in. na lokalizowanie dźwięków w przestrzeni i dobre rozumienie także w warunkach trudnych akustycznie. Użytkownicy jednego implantu mogą napotykać na kłopoty z kierunkowością słyszenia czy rozumieniem w gwarnych, hałaśliwych miejscach. U większości pacjentów zmniejszenie tych trudności jest możliwe dzięki wszczepieniu drugiego implantu. W Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu obuuszną implantację przeprowadza się u dzieci w celu poprawy ich funkcjonowania, zwłaszcza w dalszej perspektywie edukacyjnej czy zawodowej.
Samo wszczepienie drugiego implantu to jednak dopiero początek drogi do słyszenia dwuusznego. Po operacji konieczna jest rehabilitacja ukierunkowana na wywołanie zmian adaptacyjnych w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), które są niezbędne do uzyskania korzyści ze słyszenia przez dwoje uszu. U podstawy tego procesu leży dopasowanie systemu implantu prowadzone w oparciu o metodę neurokognitywną, bazującą na najnowszej wiedzy o neuroplastyczności mózgu.
luczowe znaczenie ma fakt, że u dzieci korzystających przez większość swojego życia z jednego implantu ich mózg w części związanej ze słyszeniem (neuronalna droga słuchowa) jest inaczej „zorganizowany” niż mózg słyszących przez obydwoje uszu rówieśników. W przypadku tych ostatnich drogi nerwowe przekazujące bodźce akustyczne są skrzyżowane – z lewego ucha trafiają one w dużej mierze do prawej półkuli, z prawego – do lewej półkuli. Natomiast w przypadku dzieci z wrodzonym głębokim niedosłuchem, które przez większość swojego życia użytkowały jeden implant, następuje niefizjologiczna symetryczność reprezentacji dźwięku zarówno w korze po stronie ucha implantowanego, jak i w korze przeciwnej do ucha implantowanego. W takim przypadku informacja dźwiękowa równie szybko i w takiej samej mierze trafia zarówno do prawej, jak i lewej półkuli. Zjawisko to zostało dokładnie opisane w literaturze naukowej – w takim przypadku mówi się o asymetrii w przetwarzaniu centralnym z uwagi na to, że od strony drugiego implantu bodźce dźwiękowe przekazywane są w mniejszym stopniu do kory słuchowej w porównaniu z pierwszym implantem. Kora słuchowa jest niejako „zajęta” przez informację docierającą z ucha wcześniej zaimplantowanego. W rehabilitacji po wszczepieniu drugiego implantu chodzi więc o to, aby stymulować mózg do przetwarzania tej informacji, która zaczyna do niego docierać z nowo implantowanego ucha.
Na początku sądzono, że to drugie ucho należy trenować w izolacji – po wyłączeniu procesora mowy wcześniej wszczepionego implantu. Okazało się jednak, że wielu pacjentów na początku przez drugi, nowo wszczepiony, implant słyszy znacznie gorzej. Próby zastosowania takiego sposobu rehabilitacji z wyeliminowaniem „starego, znanego” słyszenia były więc dla wielu pacjentów traumatycznym przeżyciem. Jak wynika z naszych wieloletnich doświadczeń, duża część spośród tych pacjentów już na początku swoich nowych doświadczeń słuchowych rezygnowała z takiej formy rehabilitacji (a bywa, że w perspektywie czasu rezygnowała z korzystania z drugiego systemu implantu). Z drugiej strony, jeśli pacjent nie ćwiczy „drugiego ucha”, to samo włączenie nowo wszczepionego implantu nie przynosi praktycznie żadnych korzyści, ponieważ mózg przez cały czas przenosi uwagę słuchową na wcześniej zaimplantowane ucho.
Tak więc w sytuacji, kiedy ćwiczenia rehabilitacyjne po wyłączeniu wcześniej wszczepionego implantu okazały się dla pacjenta za trudne, a wykonywane przy obydwu włączonych implantach – nieefektywne, stwierdziliśmy, że najlepszym wyjściem będzie program, podczas którego nie będziemy wyłączać wcześniej wszczepionego implantu, ale zmieniać jego ustawienia, stopniowo degradując podczas ćwiczeń ilość odbieranych informacji. Obecnie, do prowadzenia treningu słuchowego w kontrolowany sposób, zmieniamy ustawienia obydwu procesorów mowy, zmniejszamy możliwość odbioru informacji przez dobrze już słyszące ucho z wcześniej wszczepionym implantem, a zwiększamy ilość informacji dostępnych przez to nowo zaimplantowane. Tym sposobem mózg, odczuwając deficyt informacji, zostaje zmuszony do korzystania z tych docierających przez nowy implant, a w efekcie do łączenia ich z tymi, które odbiera dzięki staremu implantowi. To klucz do uzyskania korzyści ze słyszenia obuusznego. Stosując takie strategie, jednocześnie chronimy pacjenta przed traumą związaną z wyłączeniem wcześniej wszczepionego implantu.
Z dotychczasowych doświadczeń klinicznych wynika, że większość dzieci po rehabilitacji zaczyna odczuwać korzyści ze słyszenia dwuusznego, chociaż wyniki są sprawą indywidualną. Nawet jeśli dziecko ma problemy z rozwinięciem słyszenia dwuusznego, to dzięki drugiemu implantowi przynajmniej wie, że dźwięk może płynąć z drugiej strony. Gdyby tego implantu nie miało, taka informacja – zwłaszcza w trudniejszych warunkach akustycznych, w szumie – nie dotarłaby do niego. Jeśli więc takie dziecko usłyszy na przykład, że ktoś mówi z drugiej strony, może odwrócić się do tej osoby „lepszym” uchem. Takie zachowanie małego pacjenta – co należy uświadomić rodzicom – nie wskazuje na porażkę. O tej można mówić tylko wtedy, jeśli dziecko zniechęci się do zbyt wymagającej rehabilitacji po wyłączeniu jednego procesora i odmówi korzystania z drugiego implantu. Chcąc za wszelką cenę uniknąć takiej sytuacji, w proponowanym przez nas programie rehabilitacyjnym nie przewiduje się wyłączania u pacjenta procesora wszczepionego wcześniej implantu.
Proponowana w IFPS metoda rehabilitacji słuchu bazująca na najnowszej wiedzy o neuroplastyczności mózgu zakłada konieczność stopniowego osiągania kolejnych etapów poprawy słuchu, jakimi są detekcja (stwierdzenie obecności lub braku sygnału akustycznego przez pacjenta), dyskryminacja (umiejętność porównania sygnałów według określonej cechy lub cech), identyfikacja (rozpoznanie sygnału) oraz rozumienie treści przekazu (rozpoznanie sygnału wraz z nadaniem mu znaczenia i odpowiednie zareagowanie na zawarte w nim informacje) w warunkach odsłuchu ukierunkowanego na nowy – drugi implant. Z prowadzonych dotychczas badań naukowych, jak i doświadczeń klinicznych wynika, że osiągnięcie w pierwszym implancie wszystkich wymienionych etapów rehabilitacji słuchu nie przenosi się automatycznie na kompetencje słuchowe możliwe do osiągnięcia w sytuacji słuchania tylko przez drugi, wszczepiony po pewnym czasie implant.
Podstawowym założeniem i celem programu jest „nauczenie” pacjentów korzystania z obuusznego słuchania i osiągnięcie przez nich korzyści ułatwiających im funkcjonowanie w obszarze komunikacji, zwłaszcza w trudniejszych warunkach odsłuchowych (np. w hałasie). Korzyści te rozumiane są jako poprawa funkcjonowania słuchowego osiągnięta dzięki wszczepieniu drugiego implantu w porównaniu do osiągniętego poziomu w pierwszym implancie.
Tak rozumiane efekty warunkują jednak:
– czas, jaki upłynął od aktywacji pierwszego wszczepionego systemu,
– wiek pacjenta w chwili operacji drugiego ucha,
– umiejętności, jakie udało się wypracować z pomocą wcześniej wszczepionego urządzenia w oparciu o możliwości słuchowe, poznawcze i rozwojowe pacjenta,
– zaangażowanie i właściwe postępowanie rodziców/opiekunów i samego dziecka,
– indywidualne predyspozycje małego pacjenta.
Podobnie jak w przypadku procesu rehabilitacyjnego po wszczepieniu pierwszego implantu program wizyt kontrolnych obejmujących postępowanie związane przede wszystkim z doborem parametrów stymulacji oraz treningów słuchowych podzielony jest na odpowiednie interwały czasowe. W okresie pomiędzy kolejnymi wizytami zalecamy systematyczne działania rehabilitacyjne także w warunkach domowych przy stałym wsparciu specjalisty, możliwym dzięki teleporadom. Wszyscy nasi pacjenci już na etapie diagnostycznym, a także przy aktywacji systemu zostali uprzedzeni o specyfice takiego postępowania oraz o ograniczeniach, jakie mogą wystąpić u poszczególnych osób.
Dzięki współpracy specjalistów z Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej oraz Kliniki Rehabilitacji powstał program, który zakłada czynny i bierny trening słuchowy zintegrowany z neurokognitywnym dopasowaniem procesorów mowy (modyfikacją parametrów stymulacji w obu systemach implantów – starym i nowym) mającym na celu wywołanie pożądanych zmian adaptacyjnych w ośrodkowym układzie nerwowym. W programie tym można wyróżnić następujące etapy:
Postępowanie po wstępnym zaprogramowaniu systemu implantu ślimakowego na drugim uchu
Cel: przygotowanie do aktywacji systemu.
Zalecenia: Stałe korzystanie z dwóch włączonych i odpowiednio zaprogramowanych procesorów mowy, najlepiej przez cały dzień, zarówno w warunkach domowych, jak i na zewnątrz. Zmiana programów na kolejne powinna następować zgodnie ze wskazaniami inżyniera klinicznego.
Postępowanie w okresie od aktywacji systemu do czasu następnej wizyty – zwykle po ok. 4 miesiącach
Cel: Adaptacja do słyszenia przez drugi implant połączona z treningiem słuchowym w dwóch urządzeniach (słyszenie obuuszne).
Zalecenia: Stałe korzystanie z dwóch włączonych i odpowiednio zaprogramowanych procesorów mowy, najlepiej przez cały dzień, zarówno w warunkach domowych, jak i na zewnątrz. Zmiana programów procesora mowy na kolejne lub pozostanie przy obecnym programie powinno następować zgodnie ze wskazaniami inżyniera klinicznego.
Rozpoczęcie systematycznego treningu słuchowego po ustawieniu programów w obu procesorach mowy metodą neurokognitywną na czas prowadzenia ćwiczeń słuchowych przy wykorzystaniu zestawu sygnałów obejmujacych dźwięki z otoczenia i dźwięki mowy. Schemat postępowania dla każdego pacjenta określany jest przez terapeutę i inżyniera klinicznego.
Zalecone ćwiczenia i ich efekty są monitorowane zarówno przez terapeutów, jak i osoby z najbliższego otoczenia pacjenta zaangażowane w trening słuchowy w ramach opieki zdalnej. Nabycie zakładanych umiejętności umożliwi pacjentowi przejście do kolejnego etapu treningu. Należy pamiętać, że każdy pacjent potrzebuje właściwego sobie, indywidualnego czasu na dostrzeżenie tych wrażeń.
Postępowanie w okresie od ok. 5. do ok. 9. miesiąca korzystania z systemu implantu ślimakowego
Cel: Adaptacja do słyszenia przez drugi implant połączona z treningiem słuchowym oraz nauka lokalizacji kierunku sygnału.
Zalecenia: Jak w poprzednim okresie, z tym, że celem treningu słuchowego jest nauka uważnego słuchania bez konieczności nadawania znaczenia sygnałowi, który pacjent odbiera. Nauka ta polega jedynie na porównywaniu odbieranych bodźców akustycznych. Jest to bardzo ważny etap pracy z pacjentem, gdyż umiejętność dostrzeżenia różnic lub podobieństw pomiędzy dźwiękami, a i kolejno zdaniami, wyrazami i pojedynczymi dźwiękami mowy, stanowi podstawę do identyfikacji sygnałów. Nauka lokalizacji kierunku sygnału wymaga wiele cierpliwości, gdyż jest to zupełnie nowa umiejętność, jakiej nie mogli opanować pacjenci, którzy korzystali wcześniej tylko z jednego urządzenia wspomagającego słyszenie. Niedostateczne opanowanie tej umiejętności ma duży wpływ na późniejsze trudności w komunikacji. Podobnie jak w okresie poprzednim zalecone ćwiczenia i ich efekty są monitorowane zarówno przez terapeutów, jak i osoby z najbliższego otoczenia pacjenta zaangażowane w trening słuchowy w ramach opieki zdalnej. Stosownie do indywidualnych ustaleń i predyspozycji danego pacjenta możliwe w tym okresie będzie również wprowadzenie treningów słuchowych tylko przez drugie ucho (pierwszy implant wyłączony).
Postępowanie w okresie od ok. 10. miesiąca korzystania z systemu implantu ślimakowego
Cel: Adaptacja do słyszenia przez drugie ucho połączona z treningiem słuchowym prowadzonym przez nowy implant (pierwszy implant wyłączony). Po opanowaniu kolejnych umiejętności, zgodnie z zasadą stopniowania trudności, pacjenci będę mogli rozpocząć trening rozumienia treści, a ostatecznie ćwiczenia komunikacyjne. O rozpoczęciu kolejnego etapu decydują umiejętności wypracowane w poprzednim okresie oraz indywidualne predyspozycje pacjenta.
Zalecenia: Jak w poprzednim okresie, gdzie celem postępowania rehabilitacyjnego jest nauka uważnego słuchania bez konieczności nadawania znaczenia sygnałowi i/lub ćwiczenia słuchowe skierowane na identyfikację sygnału i materiału słownego. Istotną rolę na tym etapie działań odgrywają nabyte umiejętności językowe i zasób słownictwa pacjenta. Opanowanie umiejętności rozpoznawania sygnałów, zdań, wyrazów stanie się punktem wyjścia do ćwiczeń rozumienia i swobodnej rozmowy.
Na tym etapie można również prowadzić ćwiczenia słuchowe w dwóch procesorach z wprowadzeniem tła dźwiękowego lub rozmowę z więcej niż jednym nadawcą.
W odniesieniu do dzieci starszych, po konsultacji ze specjalistą, zakłada się włączenie na poszczególnych etapach pracy także treningu ucha z nowym urządzeniem poprzez tzw. bierne słuchanie. Polega on na połączeniu procesora dziecka np. z telefonem komórkowym, tabletem lub laptopem (zasilanych baterią, nigdy włączonych do gniazdka elektrycznego !!!) poprzez słuchawki nauszne lub z wykorzystaniem Bluetootha i odsłuchiwaniu przez nie treści, muzyki itp. bez udziału w treningu innych osób.
Proponowany w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu program rehabilitacyjny ukierunkowany na wywołanie zmian adaptacyjnych w ośrodkowym układzie nerwowym, które są niezbędne do uzyskania słyszenia obuusznego, nie u wszystkich przynosi jednakowe korzyści. Są one uwarunkowane w znacznej mierze indywidualnymi predyspozycjami pacjenta, gotowością do systematycznego treningu i okresem, jaki upłynął pomiędzy aktywacją pierwszego i drugiego systemu. Opisane powyżej etapy działań mają charakter systemowy, ale należy zaznaczyć, że mogą być indywidualnie modyfikowane, zależnie od potrzeb i możliwości pacjenta. Takie postępowanie przynosi wymierne korzyści słuchowe, przyczyniając się do poprawy jakości życia i funkcjonowania pacjentów z wadą słuchu, w tym tych najmłodszych, którzy stoją dopiero u progu swojego życia.
Oprac. J.CH.