W Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu duża grupa pacjentów jest implantowanych w procedurze sekwencyjnej, bo wszczepienie dwóch implantów podczas jednej operacji nie jest refundowane. Należy przypomnieć, że w przeszłości problem z finansowaniem drugiego implantu był jeszcze większy, bo w zasadzie ten drugi nie był refundowany przez NFZ, dlatego obecnie wielu użytkowników jednego takiego urządzenia, znając doniesienia naukowe o korzyściach płynących z posiadania drugiego implantu, wyraża chęć poddania się drugiej operacji wszczepienia tej protezy słuchu. Zgłaszają się przede wszystkim rodzice, widząc problemy swoich dzieci wynikające z jednousznego słyszenia czy to w przedszkolu, czy w szkole. To przede wszystkim trudności z lokalizowaniem dźwięku oraz dużo gorsze rozumienie mowy w hałasie w porównaniu z rozumieniem w ciszy. Ponadto wiele nastolatków i młodych dorosłych, którzy słyszą dzięki jednemu implantowi wszczepionemu we wczesnym dzieciństwie, wraca do Instytutu, prosząc o drugie takie urządzenie. Nie jest oczywiste, jakie korzyści pacjenci, zarówno mali, jak i dorośli, mogą mieć z drugiego implantu, wczepionego nieraz wiele lat po pierwszym. Eksperci poszukują sposobu, by móc to przewidzieć. W Zakładzie Implantów i Percepcji Słuchowej rozpoczęto niedawno projekt badawczy pt. „Ocena skuteczności stosowania implantów ślimakowych obustronnie u dzieci z głębokim niedosłuchem”.
Fot. Satura86 | Dreamstime.com
W leczeniu osób niesłyszących i niedosłyszących dąży się do odtworzenia słyszenia obuusznego m.in. dlatego, że poprawia ono rozumienie mowy w trudniejszych warunkach akustycznych. Jak wiadomo, mamy zdolność nie tylko przestrzennego widzenia, lecz także słyszenia. Dzięki temu w gwarnym miejscu ignorujemy docierające do nas ze wszystkich stron dźwięki i wychwytujemy tylko te, które są dla nas istotne. Jest to możliwe dzięki temu, że mózg porównuje informacje dochodzące do kory słuchowej z ucha prawego i lewego (jest to tzw. efekt binauralny). Ocena, w jakim stopniu mózg radzi sobie z tym zadaniem u osób z dwoma implantami, nie jest łatwa. Tym bardziej że w badaniach trzeba uwzględnić trzy najważniejsze mechanizmy, które mają wpływ na rozumienie mowy w trudniejszych warunkach akustycznych:
Squelch. Ułatwia rozumienie mowy osobie z implantem w sytuacji, gdy źródło dźwięku (mowa) znajduje się od strony jednego ucha, a źródło szumu od strony drugiego ucha. Aby dokładniej wyjaśnić to zjawisko, wyobraźmy sobie użytkownika jednego implantu, do którego mowa dociera od strony ucha implantowanego (ucha słyszącego), natomiast szum od strony ucha niesłyszącego. Szum ten dochodzi także do ucha słyszącego, ale jest on stłumiony przez głowę (efekt cienia głowy). W takich warunkach pacjent z jednym implantem rozumie mowę np. w 60 proc. U pacjenta zaimplantowanego obustronnie odbiór w takiej sytuacji będzie nieco inny – niestłumiony przez głowę szum trafia również do ucha z implantem (drugie ucho słyszące) będącego od strony szumu. Jest on silniejszy (bo niestłumiony) niż ten, który trafia do przeciwległego ucha, znajdującego się od strony osoby mówiącej.
Może się wydawać, że usłyszenie silniejszego szumu przez drugie ucho słyszące utrudnia odbiór mowy. Tak jednak nie jest. Przeciwnie, dzięki słyszeniu dwuusznemu użytkownik dwóch implantów rozumie więcej, ok. 80 proc. mowy. Dzieje się tak dlatego, że mózg, dostając lepszą reprezentację szumu, lepiej go rozpoznaje i potrafi lepiej odseparować od mowy. Możemy sobie wyobrazić, że poznawszy lepiej szum, mózg go wycisza, dlatego efekt ten czasami nazywamy wyciszeniem binauralnym.
Efekt cienia głowy łatwiej zrozumieć niż squelch. Jeśli użytkownik jednego implantu ma do czynienia z sytuacją, gdy osoba mówiąca znajduje się od strony ucha głuchego, przeciwległego do implantowanego, a źródło zakłócające szumi od strony ucha słyszącego przez implant, to w takich warunkach rozumienie może spaść do przykładowo 50 proc. Mowa, docierając do ucha słyszącego przez implant, tłumiona jest przez głowę (efekt cienia głowy). Jeśli w takich warunkach znajdzie się osoba z dwoma implantami, to od strony osoby mówiącej będzie posiadać również ucho słyszące (drugi implant), które odbierze mowę niestłumioną przez głowę. Dodatkowym ułatwieniem będzie fakt, że tym razem to szum docierający do ucha z drugim implantem znajdującym się od strony osoby mówiącej będzie tłumiony przez głowę. Dlatego też przy słuchaniu przez dwa implanty rozumienie wzrasta do przykładowych 80 proc.
Efekt sumacyjny ułatwia rozumienie mowy osobie z dwoma implantami, gdy źródło sygnału mowy i szumu znajduje się naprzeciwko pacjenta. W tej sytuacji osoba z jednym implantem jest w stanie rozumieć np. 50 proc., natomiast przy dwóch implantach dyskryminacja poprawia się – pacjent rozumie ok. 60 proc. mowy. Tłumaczy to teoria szumu wewnętrznego i wykorzystania zjawiska redundancji binauralnej (efekt sumacyjny czasami zwany jest efektem redundancji binauralnej). Zakłada ona, że neurony nie działają w sposób przewidywalny – np. w reakcji na bodziec będący na poziomie progu słyszenia jedne komórki ulegają pobudzeniu, a inne nie. Droga neuronalna, którą bodźce akustyczne płyną z ucha wewnętrznego do kory słuchowej, jest złożona z miliardów komórek. Informacja zostaje więc na tej drodze wielokrotnie przetworzona i ulega też pewnym zniekształceniom. Przy czym ta, która dociera z ucha prawego do lewej półkuli, i ta płynąca z ucha lewego do prawej półkuli, jest trochę odmienna. Efekt ten jest nazywany zaszumieniem wewnętrznym i skutkuje tym, że szum – z uwagi na swój stochastyczny charakter (prawdopodobieństwo jego wystąpienia jest losowe) – ulega niwelowaniu, gdy zsumujemy zaszumione sygnały. Po takim zsumowaniu sygnał mowy staje się wyraźniejszy i przez to bardziej zrozumiały.
Jak podkreślali specjaliści podczas seminarium, trudno jest wykonać długie badanie rozumienia mowy w różnych konfiguracjach przestrzennych mowy i szumu u dzieci. – W Instytucie prowadzony był grant europejski, którego celem był transfer wiedzy z partnerskich uniwersytetów – mówiła dr Anita Obrycka, zastępca kierownika Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej. – Mamy to szczęście, że w ramach tego grantu udało się nam zaadaptować test dyskryminacji mowy opracowany na uniwersytecie w Kolonii przez prof. Fransa Coninksa, który może być stosowany już u dzieci od 3.–4. roku życia. Świetnie sprawdził się w badaniu grupy naszych pacjentów – dodała dr Anita Obrycka, wyjaśniając, że chodzi dokładniej o test słowny oparty na sześciu wyrazach, które są reprezentacyjne dla języka polskiego. Test polega na podawaniu dźwięków – słów z głośnika. Mały pacjent wskazuje na planszy odpowiadający znaczeniu tego słowa rysunek. Jeśli odpowie prawidłowo, poziom dźwięku się obniża. Jeżeli natomiast odpowiedź nie jest prawidłowa – poziom dźwięku się podwyższa. Tą metodą oceniany jest tzw. próg rozumienia mowy, czyli poziom sygnału, dla którego dziecko jest w stanie prawidłowo powtórzyć 50 proc. materiału. Opracowano także bardziej skomplikowany schemat badawczy, umożliwiający ocenę słyszenia obuusznego z uwzględnieniem efektu cienia głowy i efektu squech.
Do tej pory w Kajetanach przebadano około stu obuusznie zaimplantowanych dzieci. W tej grupie etiologia niedosłuchu jest dosyć zróżnicowana – w połowie przypadków niestety nieznana. Średni wiek badanych pacjentów w momencie wszczepienia pierwszego implantu wynosił ok. dwa lata, natomiast średnia wieku w momencie wszczepienia drugiego implantu – ok. 8 lat. A zatem przerwa pomiędzy wszczepieniem pierwszego i drugiego urządzenia była dość długa – wynosi średnio około sześciu lat.
Co wynika z badań IFPS?
Badania przeprowadzone u pacjentów w ciszy i w szumie (trudniejsze warunki akustyczne) po 5 miesiącach korzystania z drugiego implantu pokazały dużą asymetrię w odsłuchu pomiędzy pierwszym i drugim implantem. Odbiór informacji dźwiękowych przez implant wszczepiony jako drugi wypada dużo gorzej w porównaniu z tym wcześniej wszczepionym. Natomiast w odsłuchu obuusznym, kiedy podczas badania włączone są dwa implanty, wyniki są porównywalne do pierwszego implantu. Jeżeli popatrzymy, co nam się udało uzyskać po 9 miesiącach korzystania z drugiego implantu, to widać, że ta asymetria pomiędzy wcześniej i później wszczepionym implantem się zmniejsza. Po 14 miesiącach jest jeszcze mniejsza. Zaczynamy obserwować pozytywny trend zwiększania korzyści ze słyszenia obuusznego (w dwóch implantach słyszenie jest lepsze niż było w pierwszym wszczepionym implancie). Ponadto zaobserwowaliśmy ciekawe zjawisko – poprawę rozumienia mowy w szumie uzyskujemy nie tylko w ostatnio wszczepionym implancie, lecz także tym pierwszym urządzeniu, chociaż dziecko już przez wiele lat go używało – podkreślała dr Anita Obrycka.
Badania zostały powtórzone w dwóch podgrupach, utworzonych w zależności od czasu, który upłynął pomiędzy operacjami – jedną grupę stanowiły dzieci, u których odstęp między implantacjami nie przekraczał 5 lat, w skład drugiej wchodziły dzieci, które otrzymały implant więcej niż po 5 latach od wszczepienia pierwszego. Wyniki badań pokazały większą asymetrię w odbiorze dźwięku u dzieci, u których okres pomiędzy wszczepieniami był dłuższy niż 5 lat, zarówno w ciszy, jak i w szumie, nawet po 14 miesiącach od operacji.
– Przeprowadziliśmy też analizę, podczas której badaliśmy korzyść z drugiego implantu, którą rozumieliśmy nie jako różnicę w asymetrii, tylko zysk w stosunku do wyników słuchowych, które uzyskały dzieci, mając tylko jeden implant. Otrzymaliśmy ogromny rozrzut wyników – podkreślała dr Anita Obrycka.
Wyniki badania zaskoczyły naukowców, którzy postawili na wstępie następującą hipotezę: jeżeli ucho zaimplantowane jako drugie będzie funkcjonowało tak samo jak zaopatrzone w implant jako pierwsze, to korzyść z włączenia drugiego procesora powinna się pojawić automatycznie – mózg połączy dwa podobne sygnały z pierwszego i drugiego ucha. Jeżeli z kolei jeden z tych sygnałów jest dominujący, to ten drugi nie powinien mieć dużego znaczenia dla mózgu. Badania nie potwierdziły jednak takiego punktu widzenia. Są bowiem dzieci, które mają stosunkowo dużą asymetrię w odbiorze sygnału przez dwa implanty, nawet 20–25 dB różnicy w progu rozumienia mowy między implantami, ale mają także dużą korzyść, gdy słuchają przez dwa urządzenia. To by oznaczało, że nawet w przypadku dużej asymetrii mózg jest w stanie „skleić” ze sobą sygnały docierające do niego z prawego i lewego ucha. Z drugiej strony w praktyce klinicznej spotyka się dzieci, u których trudno mówić o asymetrii słyszenia (do 5 dB), a włączenie im drugiego implantu nie poprawia słyszenia, jakby sygnały płynące z obu uszu z jakichś powodów nie mogły się połączyć w jedną spójną informację dźwiękową.
Wielu użytkowników implantu, znając doniesienia o korzyściach z posiadania drugiego urządzenia, wyraża chęć poddania się drugiej operacji wszczepienia tej protezy słuchu.
– Z dotychczasowych badań wiemy, że ani czas między implantacjami, ani asymetria międzyuszna nie wyjaśniają, dlaczego niektóre dzieci mogą czerpać korzyść ze słyszenia obuusznego w większym, a inne w mniejszym stopniu. Dlaczego jeden mózg jest w stanie połączyć dwa kanały informacyjne, a inny nie jest w stanie tego zrobić? – postawiła pytanie dr Anita Obrycka. Zdaniem prof. Artura Lorensa intrygujące są bardzo rzadkie przypadki, w których dziecko, które przez długi czas słyszało dzięki implantowi przez jedno ucho, potem otrzymało drugi implant i odbyło intensywną rehabilitację drugiego ucha, może z powodzeniem używać zarówno wcześniej, jak i później wszczepionego implantu, ale nie jest w stanie ich używać razem, jakby jeden implant zakłócał odbiór informacji drugiemu. Eksperci przypuszczają, że może to być wynik braku treningu mającego na celu integrację przez mózg dwóch kanałów odbioru bodźców akustycznych. Dlatego przekonują rodziców małych pacjentów, aby zachęcali swoje dzieci do noszenia dwóch implantów. Na natychmiastowe efekty nie można liczyć, jednak po 14 miesiącach lepsze rozumienie mowy w dwóch implantach (w porównaniu z jednym) może się pojawić nawet u dzieci z długą przerwą pomiędzy wszczepieniem pierwszego i drugiego implantu. Może, ale nie musi. Wciąż nie wiadomo bowiem, jaka jest przyczyna zaobserwowanych przez specjalistów przypadków, w których mózg nie integruje informacji dźwiękowych płynących do niego przez dwa implanty. Dlatego też planowane są dalsze badania z wykorzystaniem takich metod jak rejestracja elektrycznie wywołanych potencjałów z kory słuchowej. Mamy nadzieję, że badania te pozwolą zrozumieć, jak mózg integruje informację z dwóch implantów.
Różnorodność uzyskanych wyników nie pozwala na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków poza tym, co jest obecnie oczywiste: najlepszym rozwiązaniem byłoby jednoczasowe wszczepienie dwóch implantów (podczas jednej operacji albo w odstępie do roku). Dzieci zaimplantowane w taki sposób robią szybsze postępy w rehabilitacji, a wysiłek, który muszą w nią włożyć, jest zdecydowanie mniejszy. Ponad wszelką wątpliwość wszczepienie dwóch implantów we wczesnym wieku jest więc najlepszym rozwiązaniem. U dzieci, u których wystąpiła długa przerwa między pierwszym a drugim implantem, należy się spodziewać dużej asymetrii między możliwościami rozumienia mowy przez pierwszy i drugi implant, zwłaszcza w pierwszych miesiącach po wszczepieniu tego drugiego. Ucho wcześniej implantowane jest dominujące. Nie należy się tym jednak zniechęcać. W takich przypadkach – aby móc wykorzystać w pełni drugi implant – bardzo ważna jest intensywna rehabilitacja słuchowa. Rodzice implantowanych dzieci, także dorośli użytkownicy jednego implantu, którzy po znacznej przerwie biorą pod rozwagę wszczepienie drugiego takiego urządzenia, powinni mieć świadomość potrzeby takiej rehabilitacji. Ich zgoda na rehabilitację jest równie istotna jak zgoda na wszczepienie drugiego implantu.
oprac.oprac.: JOLANTA CHYŁKIEWICZ, AGNIESZKA BABICZ