Co w otorynolaryngologii zmieniło się od 1996 roku, kiedy powstał Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu? Odpowiedź na to pytanie przynoszą kolejne konferencje z cyklu „Nauka dla społeczeństwa”, odbywające się z inicjatywy prof. Henryka Skarżyńskiego w Światowym Centrum Słuchu. Podczas tych spotkań online prezentowane są m.in. współczesne metody diagnostyki, leczenia i rehabilitacji słuchu (także głosu, mowy i równowagi,) oraz technologie medyczne, do których Polacy mają dostęp jako pierwsi lub jedni z pierwszych na świecie. Warto podkreślić, że w Światowym Centrum Słuchu stosowane są wszystkie najnowocześniejsze urządzenia wspomagające słyszenie, w tym rozmaite implanty słuchowe. Po ich wszczepieniu konieczne są: kontrola pooperacyjna, dopasowanie implantu i rehabilitacja słuchowa. Poniżej publikujemy streszczenia wystąpień inżynierów klinicznych, protetyków, surdologopedów i surdopedagogów, którzy oprócz lekarzy są zaangażowani w terapię słuchu.
INŻYNIERIA BIOMEDYCZNA I KLINICZNA W OTOLARYNGOLOGII I AUDIOLOGII Konferencja z udziałem prof. Krzysztofa Kochanka, sekretarza naukowego IFPS, dr hab. n. o zdr. inż. Artura Lorensa, prof. IFPS, i dr inż. Anity Obryckiej z Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej.
Według Światowej Organizacji Zdrowia inżynieria biomedyczna jest jedną z dziedzin najbardziej przyczyniających się do postępu w medycynie – zaznaczył na wstępie konferencji prof. Krzysztof Kochanek, inżynier i wybitny specjalista w zakresie obiektywnych badań słuchu, sekretarz naukowy IFPS, podkreślając że właśnie do współpracy z inżynierami prof. Henryk Skarżyński przywiązywał ogromną wagę, tworząc zespół nowo powstałego Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu. Dzięki jego wizji i zaangażowaniu wielu specjalistów, w tym inżynierów współpracujących z lekarzami, w ciągu 25 lat w IFPS zostało opracowanych i wdrożonych wiele innowacyjnych rozwiązań mających zastosowanie w diagnostyce, terapii i rehabilitacji słuchu, m.in. systemy multimedialne Słyszę … Mówię…. Widzę…., Kuba mikro, audiometr AS, Platforma Badań Zmysłów, system zdalnego dopasowywania implantu ślimakowego, system do telerehabilitacji, korektor mowy dla jąkających się, elektroda SRA, SZOK – system zintegrowanej obsługi komunikacyjnej, urządzenie do stymulacji percepcji słuchowej metodą Skarżyńskiego, stanowisko do badania kierunkowości słyszenia pacjentów implantowanych, protezka do ucha środkowego Skarżyńskiego, Krajowa Sieć Teleaudiologii, wreszcie ostatnie urządzenie – Kapsuła Badań Zmysłów.
Wejście inżynierii do medycyny nie było łatwe, zaznaczył prof. Krzysztof Kochanek, przypominając, że w otolaryngologii podejmowano niegdyś próby ustawiania parametrów procesora mowy przez lekarzy. Tymczasem jest to wysokospecjalistyczna procedura, która może zostać przeprowadzona jedynie przez inżyniera klinicznego.
Pooperacyjna kontrola funkcjonowania implantów słuchowych
W tegorocznym opracowaniu WHO na temat rosnącego problemu na świecie, jakim jest niedosłuch, podkreślono, że stosowany w jego leczeniu implant ślimakowy jest najskuteczniejszą ze wszystkich protez neuronalnych, jakie udało się dotychczas skonstruować, zaznaczał na wstępie swojego wystąpienia dr hab. n. o zdr. inż. Artur Lorens, prof. IFPS, kierownik Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej IFPS. W dokumencie tym WHO powołuje się na zamieszczony w „IEEE Sensors Journal” artykuł inżynierów – pionierów w dziedzinie implantów ślimakowych, którzy opracowywali metodę elektronicznego przetwarzania sygnału dźwięku na impulsy stymulujące nerw słuchowy: prof. Blake’a Wilsona i prof. Michaela Dormana, od lat współpracujących z IFPS (obydwaj należą do grona Przyjaciół po Wsze Czasy IFPS). Jednocześnie WHO podkreśliła, jak ważna dla postępu w medycynie jest interdyscyplinarna współpraca różnych specjalistów, w tym inżynierów biomedycznych z lekarzami.
„Zastosowanie implantu ślimakowego jest terapią multidyscyplinarną, której niezbędnym elementem jest zabieg chirurgiczny polegający na wprowadzeniu wiązki elektrod do ślimaka w celu zapewnienie bezpośredniej, elektrycznej stymulacji nerwu słuchowego”, czytamy także w standardach, które na podstawie 30 lat doświadczeń klinicznych w leczeniu głuchoty zostały opracowane przez zespół konsultanta krajowego w dziedzinie otorynolaryngologii i są firmowane przez Towarzystwo Otorynolaryngologów, Foniatrów i Audiologów Polskich i Polskie Towarzystwo Otolaryngologów Dziecięcych. Standardy te są zgodne z międzynarodowymi standardami, w których opracowaniu brał udział zespół Instytutu kierowany przez prof. Henryka Skarżyńskiego. – Obecnie we wszystkich obszarach, w których mamy do czynienia z wysokospecjalistyczną technologią, istnieje konieczność standaryzowania zarówno procedur medycznych, jak i inżynieryjnych, rehabilitacyjnych czy procedur ocen wyników pacjentów – podkreślał prof. Artur Lorens. – Jedynie przestrzeganie standardów gwarantuje bezpieczeństwo i najlepsze efekty leczenia z zastosowaniem implantu ślimakowego. W ramach tego leczenia po wprowadzeniu do ślimaka wiązki elektrod przez otochirurga konieczne jest zaprogramowanie systemu implantu przez inżyniera klinicznego (dobranie odpowiedniej stymulacji zakończeń nerwowych w uchu wewnętrznym) w taki sposób, aby zapewnić pacjentowi maksimum korzyści słuchowych.
Jak podkreślał prof. Artur Lorens, dopasowanie zaczyna się już na etapie doboru przez otochirurga odpowiedniego dla pacjenta implantu ślimakowego (różne typy implantów, różne długości elektrody). Po operacji dopasowanie jest kontynuowane poprzez elektroniczne programowanie procesora mowy współpracującego z częścią wszczepioną (procesor łączy się z wszczepionymi elektrodami za pomocą cewki/transmitera) po to, aby pacjent po operacji jak najlepiej słyszał dźwięki. Warto przy tym pamiętać, że każdy z takich pacjentów będzie słyszał nieco inaczej (ma inną historię choroby, inny ubytek komórek słuchowych i inną specyfikę pracy mózgu). Dopasowanie inżynieryjne polega więc na dobraniu odpowiedniego ładunku elektrycznego stymulującego ucho wewnętrzne (czyli prądu płynącego przez elektrody w ślimaku). Wielkość potrzebnego ładunku zależy od położenia elektrody względem zakończeń neuronalnych, jak również od liczby tych zakończeń . Im odległość od neuronów jest większa, tym ładunek musi być większy.
Z obserwacji klinicznych wynika, że wyniki terapii zależą nie tylko od dopasowania stymulacji elektrycznej do nerwu słuchowego (peryferyjna części układu nerwowego), lecz także od tego, jak mózg (część centralna układu) radzi sobie z informacją, która dociera do niego dzięki takiej stymulacji. Dlatego też opracowana w Zakładzie Implantów i Percepcji Słuchowej procedura dopasowanie procesora mowy (dobór parametrów stymulacji elektrycznej nerwu słuchowego) ma charakter neurokognitywny, czyli taki, w którym uwzględniamy nie tylko mechanizmy neuronalne (wydolność zakończeń nerwowych w uchu wewnętrznym oraz kondycję nerwu słuchowego), lecz także mechanizmy związane z pracą mózgu i specyfiką przetwarzania informacji – na ile sprawne są funkcje poznawcze (funkcje umysłowe) i na ile mózg jest w stanie wykorzystać niepełne informacje napływające przez implant. Celem jest taki sposób stymulacji elektrycznej nerwu słuchowego, aby na skutek odpowiedniego pobudzenia w mózgu dochodziło do pożądanych zmian neuroplastycznych, których efektem będzie poprawa percepcji słuchowej rozumianej jako jedna z funkcji poznawczych, czyli umysłowych, zwanych również funkcjami kognitywnymi. Według American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), największego na świecie towarzystwa audiologicznego, dopasowanie procesora mowy to proces, który rozpoczyna się od pogłębionej diagnostyki elektrycznie stymulowanej drogi słuchowej, a kończy optymalnym dla pacjenta zaprogramowaniem tego procesora. Systemu implantu ślimakowego nie da się zatem ustawić raz a dobrze. Pod wpływem stymulacji układ neuronalny zaczyna się bowiem stopniowo zmieniać. A zmieniając parametry tej stymulacji, można wpływać na te zmiany, zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Pod wpływem bodźcowania, treningów słuchowych dojrzewają struktury neuronalne i kształtują się kolejne funkcje słuchowe takie jak detekcja, dyskryminacja i identyfikacja sygnałów mowy. U dzieci niesłyszących od urodzenia związane jest to z tzw. plastycznością rozwojową. Im wcześniej zatem niesłyszącym dzieciom wszczepi się implant i im wcześniej rozpocznie się stymulacja plastycznego mózgu, tym większe są szanse na to, że mali pacjenci będą rozwijać mowę. Reasumując, dopasowanie neurokognitywne ma na celu maksymalne wykorzystanie plastyczności mózgu i dobranie takich parametrów stymulacji, ażeby promować w nim odpowiednie zmiany umożliwiające rozumienie mowy. W praktyce klinicznej niezbędne jest do tego odpowiednie oprzyrządowanie – inżynier kliniczny podłącza procesor do interfejsu i za pomocą programu komputerowego dostosowuje poziomy stymulacji na poszczególnych elektrodach implantu w taki sposób, aby wywołać wrażenia słuchowe. I to w pełnym zakresie. Dzięki temu niesłyszący przed wszczepieniem implantu pacjent po operacji może obierać dźwięki prawie jak osoba z prawidłowym słuchem, a więc dźwięki ciche – jako ciche, a głośne – jako głośne.
Zgodnie z przyjętymi standardami na etapie diagnostyki i kontroli słuchu elektrycznego należy opierać się na wielu badaniach, w tym obiektywnych, do przeprowadzenia których nie jest potrzebna współpraca pacjenta. – Przy ocenie słuchu nie można korzystać tylko z testów behawioralnych czy obserwacji – słuchać tego, co o swoim słyszeniu mówi sam pacjent, który – jak może się wydawać – najlepiej wie, jak słyszy. Z najnowszej wiedzy wynika, że pacjent może być przez swój plastyczny mózg „oszukiwany” – podkreślał prof. Artur Lorens, porównując to zjawisko do sytuacji, w której człowiek przebywający w ciemnym pomieszczeniu adaptuje się do braku światła, a kiedy później wychodzi na zewnątrz, nawet niewielka jego ilość wydaje się zbyt intensywna. Podobnie jest z dźwiękiem. Jeśli pacjent był pogrążony w ciszy przez 20-30 lat, to nawet niewielkie bodźcowanie może być na początku dla jego mózgu szokiem. Jeśli zatem pacjent twierdzi, że słyszy bardzo głośne dźwięki, nie wiadomo, czy faktycznie stymulacja jest zbyt silna, czy też mózg pacjenta daje komunikat wynikający z braku doświadczenia słuchowego. Odpowiedź na to pytanie zawiera wynik pomiarów potencjałów czynnościowych nerwu słuchowego. Podczas tego badania na wybrane elektrody implantu podawany jest impuls elektryczny, a na sąsiednich elektrodach rejestrowany sygnał bioelektryczny, który jest miarą reakcji nerwu słuchowego na bodziec. Taka rejestracja jest możliwa, gdyż w ślimaku wypełnionym płynem (środowisko przewodzące) możliwy jest przepływ ładunków – z elektrody, na którą podajemy impuls elektryczny, do nerwu słuchowego. Pod wpływem tego ładunku potencjał zewnętrzny błony komórkowej neuronów zmienia się z ok. 20 do minus 60 miliwoltów – powstaje wtedy tzw. szpilka, inaczej impuls neuronalny. Aktywowane włókna nerwu same stają się źródłem sygnału bioelektrycznego, który rejestrowany jest na elektrodzie znajdującej się obok elektrody stymulującej (tej, na którą podano bodziec). Dodatkowo oceniana jest morfologia sygnału rejestrowanego (kształt zapisu) oraz narastanie jego amplitudy przy zwiększaniu bodźca. W przypadku prawidłowo działającego nerwu słuchowego zwiększenie intensywności bodźca w określonym zakresie powoduje przyrost amplitudy sygnału bioelektrycznego. Niestety u niektórych pacjentów, zwłaszcza tych, którzy długo byli odcięci od świata dźwięków, z powodu degeneracji części neuronów prawidłowy wzrost amplitudy sygnału nie występuje. Nieprawidłowe narastanie amplitudy świadczyć może o problemach z przepływem informacji o dźwięku przez nerw słuchowy. Zdiagnozowanie takich problemów pozwala na uniknięcie błędów przy programowaniu procesora, związanych na przykład z niepotrzebnym „podkręcaniem” bodźca poprzez zwiększenie amplitudy impulsów stymulujących. Silniejsze bodźcowanie jest w takich przypadkach bezowocne. Może nawet prowadzić do pogorszenia jakości słyszenia.
Dodatkowo wykonywane jest badanie odruchu mięśnia strzemiączkowego. Odruch ten jest mechanizmem chroniącym ucho wewnętrzne przed urazami akustycznymi. W momencie pojawienia się dźwięku o dużym natężeniu mózg wysyła sygnał powodujący skurcz włókien mięśnia strzemiączkowego i usztywnienie kosteczek słuchowych, a co za tym idzie – błony bębenkowej. Fale dźwiękowe, uderzając w tak usztywnioną błonę, są przez nią w większym stopniu odbijane. Do ucha wewnętrznego dociera zatem dźwięk znacznie osłabiony. Zapobiega to uszkodzeniu struktur ucha wewnętrznego odpowiedzialnych za słyszenie.
Na początku badania sondę urządzenia pomiarowego umieszcza się w przewodzie słuchowym. Następnie wykonuje się pomiar tympanometryczny, podczas którego mierzone jest odbicie fali dźwiękowej od błony bębenkowej przy zmianie ciśnienia w przewodzie słuchowym. Badanie to pozwala na sprawdzenie podatności błony bębenkowej i stanu ucha środkowego. Następnie inżynier za pomocą transmitera przyłożonego do odbiorczej części implantu ślimakowego podaje impulsy elektrycznie na elektrody odpowiedzialne za stymulacje niskich, średnich oraz wysokich częstotliwości i za pomocą specjalnego oprogramowania w komputerze sprawdza, czy pojawiają się reakcje wskazujące na usztywnianie błony bębenkowej, czyli odruch mięśnia strzemiączkowego.
U osób z głębokim niedosłuchem odruch ten nie występuje. U pacjentów z implantem ślimakowym w wyniku stymulacji elektrycznej może pojawić się ponownie. Sama obecność odruchu mięśnia strzemiączkowego nie wpływa na słyszenie osoby implantowanej. Świadczy jednak o tym, iż dźwięki docierające przez nerw słuchowy do ośrodkowej części drogi słuchowej są przez nią analizowane i mogą zostać zinterpretowane jako głośne. To oznacza, że mózg dźwięki dostarczane przez implant odbiera w podobny sposób jak te docierające przez prawidłowo działające ucho, a implant w znacznym stopniu zastępuje jego uszkodzone elementy.
Reasumując, zgodnie z przyjętymi standardami w procedurze dopasowania przewidziano: badania diagnostyczne słuchu elektrycznego, programowanie procesora mowy na podstawie wcześniej uzyskanych wyników oraz poradnictwo oparte o ścisłą współpracę z pacjentem. – W Zespole Implantów i Percepcji Słuchowej przywiązujemy do poradnictwa szczególną wagę, bowiem pacjenci poszukujący danych dotyczących implantów m.in. w internecie nierzadko spotykają się z fałszywymi informacjami – podkreślał prof. Artur Lorens.
– Przez 30 lat naszej pracy ustaliliśmy optymalne interwały pomiędzy kolejnymi wizytami kontrolnymi – pierwsze sprawdzenie i korekta ustawień odbywa się 4 miesiące po aktywacji implantu, kolejne – po 8, 14 i 24 miesiącach. Z naszych doświadczeń wynika, że zmiany stymulacji w takich interwałach wspomagają proces dopasowania się mózgu do stymulacji elektrycznej – mówił prof. Artur Lorens, zaznaczając, że od 2007 r. w IFPS możliwe jest zdalne programowanie procesora mowy (telefitting). Od tamtej pory powstała sieć ośrodków współpracujących z Instytutem, w których możliwe jest wykonanie tej procedury – pierwsza na świecie Krajowa i Międzynarodowa Sieć Teleaudiologii.
Wdrożona w Instytucie procedura dopasowania implantu metodą neurokognitywną była walidowana, czyli oceniana poprzez badania wieloośrodkowe, w których uczestniczyły zespoły naukowe z całego świata.
Konferencja zakończyła się wykładem dr inż. Anity Obryckiej poświęconym rozwojowi słuchowemu dziecka po wszczepieniu implantu ślimakowego.
Rehabilitacja pooperacyjna po wszczepieniu implantów słuchowych Konferencja pod kierunkiem dr n. med. Elżbiety Włodarczyk, kierownika Kliniki Rehabilitacji IFPS, z udziałem dr n. o zdr. Małgorzaty Zgody, dr n o zdr. Beaty Dziendziel, protetyka słuchu, mgr Agnieszki Pankowskiej, surodologopedy.
Termin „rehabilitacja” po raz pierwszy pojawił się w dokumencie opracowanym w 1982 r przez ONZ pt. Program działań na rzecz osób niepełnosprawnych, w którym opisano trzy obszary oddziaływania na rzecz zdrowia: prewencję, rehabilitację i wyrównywanie szans. Słowo „rehabilitacja” pochodzi z języka łacińskiego re (znów, na nowo) habilit (sprawny, należny, stosowny) – rehabilitować znaczy więc usprawniać. Światowy raport o niesprawności WHO definiuje rehabilitację jako zestaw środków wspierających te jednostki, które doświadczają niepełnosprawności lub u których istnieje prawdopodobieństwo jej wystąpienia, w celu zapewnienia jak najlepszego funkcjonowania i integracji ze środowiskiem. WHO określiła też podstawowe etapy rehabilitacji rozumianej jako jeden z elementów procesu leczniczego. W leczeniu wyróżnia się więc: diagnostykę, wdrażanie leczenia (farmakologicznego, operacyjnego) i właśnie rehabilitację, czyli przywracanie sprawności uszkodzonych organów pacjenta lub ich usprawnianie. Rehabilitując pacjenta, przygotowujemy go do samodzielnego radzenia sobie w życiu codziennym, do korzystania z różnych form kształcenia, do wykonywania pracy i stwarzamy takie warunki w środowisku społecznym i otoczeniu, które będą sprzyjały jego funkcjonowaniu.
Polska ma swój wymierny wkład w naukę o rehabilitacji. Polski model szkoły rehabilitacji, uznany już przez gremia europejskie, zakłada, że rehabilitacja powinna być powszechna, kompleksowa, wczesna i ciągła. Zgodnie z tym modelem rehabilitacja słuchu zaczyna się już w momencie kwalifikacji pacjenta do wszczepienia implantu. Na tym etapie jest on objęty już opieką terapeutów – logopedy, pedagoga, psychologa i dowiaduje się, jaki jest plan działania – co się będzie z nim działo w kolejnych miesiącach terapii. W opiekę rehabilitacyjną w trakcie procedury wszczepienia implantu słuchowego zaangażowani są: psycholog, inżynier biomedyczny i logopeda. Często objęty jest nią nie tylko niesłyszący pacjent, lecz także jego opiekun. Opieka rehabilitacyjna po wszczepieniu implantu słuchowego uwzględnia potrzeby i możliwości różnych grup pacjentów. Przy układaniu programu rehabilitacji kluczowa jest informacja, kiedy osoba rehabilitowana utraciła słuch – w okresie prelingwalnym ( zanim rozwinęła się mowa), w trakcie, kiedy rozwijała się mowa, czy też w okresie postlingwalnym, kiedy mowa była już wykształcona. Program rehabilitacji jest też dostosowany do wieku pacjenta, do jego umiejętności, do poziomu ogólnych kompetencji komunikacyjnych, a także indywidualnych predyspozycji pacjenta (jak szybko przyswaja informacje, jak szybko potrafi przejść przez program rehabilitacji i zaadoptować się do nowej sytuacji).
Rehabilitacja to proces. Z perspektywy pacjenta rehabilitacja przypomina bowiem wyprawę do nieznanej krainy, by poznać świat dźwięków docierających przez procesor. Wyprawę trudną, ale nie samotną, bo w towarzystwie specjalistów. Dlatego rehabilitant powinien być osobą kompetentną, wspomagającą i cierpliwą, współpracującą i podążającą za pacjentem. Program rehabilitacji zależny jest m.in. od rodzaju i stopnia niedosłuchu, a także rodzaju zastosowanego urządzenia wspomagającego słuch ( implanty ucha środkowego, implanty na przewodnictwo kostne i implanty ślimakowe).
Rehabilitacja pacjentów z implantami ucha środkowego i na przewodnictwo kostne
Implanty ucha środkowego i implanty na przewodnictwo kostne dedykowane są głównie osobom z niedosłuchem w stopniu umiarkowanym bądź znacznym, mówiła dr.Beata Dziendziel. Taki niedosłuch oznacza, że pacjent słyszy dźwięki średnio głośne i głośne. Część pacjentów jest w stanie słyszeć mowę, ale wiele słów pozostaje niezrozumiałych (zwłaszcza w trudnych warunkach akustycznych). Jeśli pacjent funkcjonował z niedosłuchem przez wiele lat, to jego powrót do świata dźwięków będzie wymagał czasu i odpowiednich działań rehabilitacyjnych – przy braku odpowiedniej stymulacji w korze słuchowej zanikają bowiem ślady pamięciowe, które pozwalają prawidłowo odczytać znaczenie tego, co słyszymy. Pacjent nie tylko zapomina mowę, ale i dźwięki, które składają się na jego codzienność. Po wszczepieniu implantu ucha środkowego lub implantu na przewodnictwo kostne pacjent zaczyna słyszeć dopiero w momencie podłączenia procesora dźwięku (miesiąc po operacji). To pierwsze wzmocnienie jest delikatne, aby pacjent przyzwyczaił się do dźwięków otoczenia, zwłaszcza że pierwsze docierające do niego dźwięki niekoniecznie muszą wydawać się przyjemne. Dlatego pierwszym krokiem jest zachęcanie pacjenta do korzystania z procesora dźwięku w łatwych sytuacjach akustycznych – w warunkach domowych, w ciszy. W tym okresie zaleca się wykonywanie prostych ćwiczeń głosowych, np. czytanie na głos w cichym pomieszczeniu – pacjent oswaja się na powrót z brzmieniem własnego głosu. Przyzwyczajanie też do pewnych dźwięków, które mogą być niemiłe, ale nie da się ich uniknąć, np. do szelestu kartek, sygnału telefonu, szumu spuszczanej wody. Po pewnym czasie pacjent przejmuje niejako kontrolę nad tymi dźwiękami. – Wraz z poszerzeniem doświadczenia słuchowego pacjenta zaczynamy dopuszczać dźwięki głośniejsze, np. z restauracji, kina, spotkania w większym gronie, ulicy – mówiła dr Beata Dziendziel, podkreślając, że w procesie rehabilitacji kluczowe znaczenie ma trening słuchowy polegający na ćwiczeniu umiejętności rozpoznawania dźwięków i kojarzenia ich z konkretnymi sytuacjami, osobami czy przedmiotami. W tym procesie niebagatelną rolę odgrywa motywacja pacjenta i jego chęć udziału w różnych sytuacjach społecznych. Efekty treningu słuchowego zależą też od systematyczności. Procesor słuchu nie tylko wzmacnia dźwięk, ale też cały czas pobudza i zmusza narząd słuchu do intensywnej pracy, dlatego pacjent powinien go nosić każdego dnia.
Czas adaptacji w zależności od indywidualnych predyspozycji pacjenta może trwać od kilu tygodni do kilku miesięcy czy nawet lat. Przy czym przez pierwsze dwa lata po wszczepieniu implantu słuchowego opieka rehabilitacyjna jest najbardziej intensywna.
Na opiekę pooperacyjną składają się konsultacja lekarska i protetyczna, a także wizyty u surdologopedy i psychologa. Protetyk słuchu dokonuje nie tylko zmian ustawień procesora, lecz także przeprowadza badania audiologiczne, aby kontrolować postępy w zakresie słyszenia i rozumienia mowy po operacji. Z kolei stosowane w tej opiece kwestionariusze samoopisowe pozwalają stwierdzić, jakie subiektywne korzyści odczuwa pacjent po implantacji, mówiła dr Beata Dziendziel, zwracając uwagę, że wyniki badań kwestionariuszowych niekoniecznie muszą się pokrywać z wynikami badań audiologicznych. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami implanty ucha środkowego i na przewodnictwo kostne są dedykowane dzieciom, które ukończyły 5. rok życia i najczęściej posiadają wadę rozwojową ucha zewnętrznego bądź środkowego. U tych dzieci szczególnie ważna jest opieka surdologopedy. I co jest warte podkreślenia – rehabilitacja słuchowa u dzieci stanowi element rehabilitacji ogólnorozwojowej. Z kolei u osób dorosłych ta rehabilitacja ma ułatwić funkcjonowanie w codziennym życiu.
Rehabilitacja słuchowa różnych grup pacjentów z implantem ślimakowym
Program rehabilitacyjny, tworzony w latach 90. po tym jak w 1992 roku prof. Henryk Skarżyński wykonał pierwszą w Polsce operację wszczepienia implantu ślimakowego osobie niesłyszącej, kierowany był do osób z całkowitą głuchotą lub resztkami słuchowymi – przypomniała Agnieszka Pankowska z Kliniki Rehabilitacji IFPS. – Określono wówczas cztery najważniejsze etapy rehabilitacji słuchu , które obowiązują w pracy z pacjentami korzystającymi z implantów ślimakowych aż do dziś. Najpierw staramy się wykształcić u pacjenta umiejętność reagowania na sygnał, potem – umiejętność porównywania sygnałów (według określonej cechy), a w dalszej kolejności – umiejętność identyfikacji sygnałów i w końcu rozumienie mowy.
Pierwszymi naszymi pacjentami były osoby ze stwierdzoną całkowitą głuchotą. Obecnie do tej grupy należą też osoby z częściową głuchotą. Dziś pod opieką IFPS są pacjenci z głębokim obustronnym ubytkiem słuchu, w różnym wieku, osoby z tzw. sprzężonymi niepełnosprawnościami, osoby z asymetrycznym ubytkiem słuchu, z jednostronną głuchotą bądź z osoby z częściową głuchotą. Liczną grupę stanowią dzieci. – Opieka nad nimi w naszej klinice rozpoczyna się od rozpoznania ich umiejętności w momencie, kiedy są diagnozowane. Chodzi o to, aby zwłaszcza te najmłodsze dzieci z obustronnym głębokim niedosłuchem mogły rozwijać mowę, komunikację, język, którym posługują się ich słyszący rówieśnicy – podkreślała Agnieszka Pankowska, dodając, że mowa jest jednym z najważniejszych celów rehabilitacji po wszczepieniu implantu. Najczęściej stosowanymi metodami w terapii dzieci niedosłyszących i niesłyszących są metody oralne, w tym metoda audytywno-werbalna, która wykorzystuje dobrze rozwiniętą sprawność wzrokową małych pacjentów. W tej metodzie kluczową rolę odgrywają rodzice – to ich uczymy, przyzwyczajamy i pokazujemy, a także wspieramy w tym, jak mogą pomóc swoim dzieciom. Stosując tę metodę, musimy działać równolegle w pięciu obszarach: rozwijać u dziecka umiejętności słuchowe, mowy, językowe, poznawcze i komunikacji. Cała nasza praca opiera się wyłącznie na stymulacji w oparciu o umiejętności słuchowe, aby jak najlepiej wykorzystać protezę, jaką jest implant ślimakowy. Czego dotyczy ta praca? Przede wszystkim wychowania słuchowego i treningu słuchowego. Te umiejętności mają wprowadzić dziecko w taki świat doświadczeń akustycznych i dostarczyć taki zasób wrażeń dźwiękowych, który właściwy jest dla dziecka słyszącego. Na tej podstawie rozwijamy rozumienie (słownictwo bierne), używanie słów w komunikacji (słownictwo czynne). W tym obszarze działań jest także kształcenie umiejętności artykulacyjnych, czyli prawidłowej wymowy. Celem tej rehabilitacji jest swobodne tworzenie wypowiedzi przez dzieci.
– Pracując z małymi pacjentami, wykonujemy badania kontrolne, sprawdzając, czy nasze działania dają dobre efekty i czy ustawienia procesora są właściwie dobrane – podkreślała Agnieszka Pankowska.
Terapia obejmuje zajęcia prowadzone indywidualnie w gabinecie, ich kontynuacją jest praca rodziców z dzieckiem w domu. Ważne są jednak także zajęcia grupowe, bo człowiek jako istota społeczna, musi odnaleźć się także wśród innych ludzi .
– W przypadku dorosłych pacjentów nasze działania skupiają się na treningu słuchowym – mówiła Agnieszka Pankowska. – Ma on na celu wykształcenie umiejętności słuchania i rozpoznawania dźwięków, co ma prowadzić do rozumienia mowy bez udziału wzroku, czyli bez czytania mowy z ust i podpowiedzi wynikającej z kontekstu sytuacyjnego.
Odrębną, coraz liczniejszą grupę pacjentów IFPS stanowią seniorzy z implantem ślimakowym. W ich przypadku celem rehabilitacji jest osiągnięcie takich umiejętności, które są zgodne z ich oczekiwaniami i możliwościami. Dlatego w przypadku każdego z pacjentów w wieku 60+ na wstępie procesu rehabilitacyjnego należy właściwie ocenić umiejętność uczenia się, zapamiętywania, gotowość do udziału w zajęciach. – Tych pacjentów należy otoczyć opieką, dać im poczucie współdziałania, dobrej motywacji, ale także akceptacji w razie niepowodzeń. Testy i ilustracje muszą być odpowiednio dobrane, nie mogą być jednak infantylne. Ważne też, aby ktoś z najbliższego otoczenia taką osobę wspierał, pomagał jej w ćwiczeniach kontynuowanych w domu. Tu również sprawdza się grupowa forma pracy z terapeutą – mówiła Agnieszka Pankowska.
Kolejną grupą pacjentów są dzieci ze sprzężonymi niepełnosprawnościami (oprócz głuchoty u dziecka może występować na przykład dziecięce porażenie mózgowe, padaczka, zaburzenia widzenia, różne zespoły genetyczne). To trudna grupa, a ogromna część rodziców takich dzieci nie wie, która niepełnosprawność wymaga większej uwagi i pracy. W przypadku tej grupy pacjentów proces terapeutyczny musi być dokładnie przemyślany i skierowany na to, co można usprawniać tak, by w efekcie dziecko mogło jak najbardziej samodzielnie funkcjonować. W tym wypadku często tworzone są więc indywidualne programy. Celem u dzieci z implantem ślimakowym i posiadających inne niepełnosprawności w stopniu średnim będzie zbudowanie umiejętności komunikacji – może to być komunikacja na poziomie wyrazów wzbogacona naturalnym gestem lub choćby komunikacja obrazkowa. W przypadku niepełnosprawności w stopniu głębokim jedyną umiejętnością, którą uda nam się wykształcić, może być reakcja dziecka na dźwięk, że w ogóle go usłyszy.
Pacjenci z częściową głuchotą, czyli ubytkiem słuchu, który charakteryzuje się możliwością odbioru dźwięku z zakresu niskich częstotliwości przy jednoczesnym braku możliwości odbioru sygnału z zakresu wysokich częstotliwości. Osoby te mówiąc, zmieniają część głosek, nie używają znaków przestankowych, nie akcentują pewnych informacji, czyli mówią dość monotonnie. W grupie dzieci mających takie zaburzenia słuchu oraz spowodowane nimi kłopoty z czytaniem i pisaniem celem rehabilitacji jest m.in. przeciwdziałanie trudnościom szkolnym. W przypadku dorosłych z częściową głuchotą, którzy często odbierani są przez innych jako osoby nietowarzyskie (unikają spotkań i rozmów w większym gronie), niegrzeczne (przerywają wypowiedź, by o coś dopytać), rehabilitacja słuchowa po wszczepieniu implantu pozwala na powrót do aktywności – pracy zawodowej i życia towarzyskiego.
Zalety i wyzwania telerehabilitacji
Obecnie rehabilitacja słuchu po wszczepieniu implantu ślimakowego nie ogranicza się do stacjonarnych spotkań z terapeutą, rehabilitantem, którym może być logopeda, psycholog, pedagog czy muzykoterapeuta. Ze względu na pandemię od kilkunastu miesięcy w Światowym Centrum Słuchu możliwa jest też telerehabilitacja – świadczenie realizowane z użyciem systemów teleinformatycznych- mówiła dr Małgorzata Zgoda.
W IFPS już dwie dekady wcześniej zaczęto korzystać z takiej formy kontaktu z pacjentem. W 2000 roku dzięki nowej technologii przekazania obrazu pojawiła się możliwość oceny wyniku badania wideootoskopowego na odległość. W 2004 r. zaczęto tworzyć Domową Klinikę Rehabilitacji, a w 2007 roku zaczęto stosować telefitting, czyli zdalne programowanie procesorów mowy. W 2009 roku powstała Ogólnopolska Sieć Telerehabilitacji, a w 2011 – Krajowa Sieć Teleaudiologii, obecnie pierwsza w świecie Międzynarodowa i Krajowa Sieć Teleaudiologii, wielokrotnie nagradzana i wyróżniana w Polsce i za granicą. – Właśnie ramach tej sieci możliwe było programowanie procesorów mowy na odległość, a także prowadzenie działań rehabilitacyjnych. Wielokrotnie udowodniliśmy, że taka forma działań, ich skuteczność i jakość jest taka sama jak działań bezpośrednich- mówiła dr Małgorzata Zgoda.
Telerehabilitacja pacjentów z niedosłuchem wymaga innowacyjnych rozwiązań – połączenia przez internet za pomocą różnych komunikatorów, korzystanie z aplikacji podczas treningu słuchowego. – Nasz entuzjazm do telerehabilitacji jest uzasadniony, ponieważ chcemy, by ćwiczenia, które pacjent wykonuje w gabinecie, były kontynuowane w domu. Spotkania z rehabilitantami, nawet częste, nie zastąpią codziennych regularnych treningów. Dlatego mamy nadzieję, że telerehabilitacja nie skończy się wraz z pandemią, a wręcz przeciwnie – taka forma pracy z pacjentem będzie się rozwijać i poszerzać– podkreślała dr Małgorzata Zgoda. – Jest to tym ważniejsze, że z implantów ślimakowych korzysta coraz więcej osób – nie tylko osoby z obustronną głuchotą, lecz także z częściową albo jednostronną głuchotą. Ci pacjenci mają inne oczekiwania niż całkowicie głusi – chcą funkcjonować normalnie także w sytuacjach trudnych akustycznie. Aby sprostać temu wyzwaniu, musimy dysponować nowoczesnymi rozwiązaniami. Telerehabilitacja jest jednam z nich.
Wyzwaniem w telerehabilitacji jest praca z pacjentami niedosłyszącymi lub niesłyszącymi w wieku 50+ , z których znaczna cześć nie jest oswojona z nowoczesną technologią – rozwiązania informatyczne nie są dla tej grupy intuicyjnym narzędziem, nie mówiąc już o tym, że wiele z osób w tym wieku nie posiada w domu odpowiedniego sprzętu. Nie oznacza to, że grupa ta zostanie automatycznie wykluczona z możliwości zdalnej rehabilitacji. Pokonując przeszkody i wdrażając pacjentów 50+ do pracy w trybie tele, możemy uzyskać podwójny efekt – zajęcia mogą służyć nie tylko poprawie słyszenia, lecz dodatkowo mogą przełożyć się na korzystne zmiany w ich funkcjonowaniu. W odniesieniu do międzynarodowej klasyfikacji funkcjonowania niepełnosprawności i zdrowia uczenie się, zdobywanie wiedzy (w tym przypadku poznawanie nowych technologii) jest jednym z oczekiwanych skutków leczenia, obok pogłębiania kontaktów i związków międzyludzkie. Doskonaląc narzędzia i metody naszej pracy rehabilitacyjnej, zawsze mamy ten sam cel: poprawę jakości życia pacjenta, podsumowała dr Zgoda, zaznaczając jednocześnie, jak wiele zależy niego samego. Aby osiągnąć dobry efekt w rehabilitacji słuchu konieczna jest motywacja i chęć pracy – systematyczne korzystanie z protezy (min 10 godzin dziennie) i przebywanie w zróżnicowanym środowisku akustycznym.