Dopasowanie neurokognitywne implantu to opracowany przez zespół Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej IFPS unikalny, wielodyscyplinarny model opieki pooperacyjnej wdrożony w Światowym Centrum Słuchu, który pozwala pacjentom na osiągnięcie maksimum korzyści z implantu ślimakowego. Polega on na dopasowaniu parametrów procesora mowy nie tylko w oparciu o wyniki badań słuchu, lecz także testów psychologicznych i badań elektrofizjologicznych. Procesor stanowi zewnętrzną część systemu implantu i – inaczej niż jego część wewnętrzna – podlega wymianie. Producenci systemów implantów udzielają – dzięki staraniom prof. Henryka Skarżyńskiego – pięcioletniej gwarancji na działanie procesorów mowy dla pacjentów Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu.
Po upływie tego czasu procesor, jeśli nie zapewnia optymalnego dla użytkownika implantu słyszenia i rozumienia mowy, powinien zostać wymieniony. Ostatnio, mimo trudnego czasu pandemii, w ciągu dwóch miesięcy (marzec i czerwiec) w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu wymieniono ok. 600 procesorów u dzieci, co znacznie zredukowało listę oczekujących. Wszyscy mali pacjenci, którzy pilnie potrzebowali nowego procesora mowy, zostali w niego zaopatrzeni, podkreśla dr inż. Anita Obrycka, zastępca kierownika Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej IFPS, odpowiedzialna za logistykę tego przedsięwzięcia.
Słyszę: Czy wymiana procesora mowy to jeden z elementów kompleksowej opieki nad pacjentem implantowanym?
dr inż. Anita Obrycka: Tak. Dostęp do implantów to nie tylko finansowanie procedury wszczepienia, lecz także opieki nad pacjentem implantowanym, której zakres jest szeroki – obejmuje usługi związane z programowaniem i kontrolą systemu implantu, rehabilitacją słuchową, a także – w razie konieczności – wymianą procesora mowy. Jak ważne jest takie kompleksowe podejście, świadczy stanowisko Światowej Organizacji Zdrowia, która w wydanym niedawno raporcie odnosi się do implantów ślimakowych jako protezy najnowszej generacji i podkreśla konieczność dostępu do tych urządzeń w ramach narodowych programów opieki zdrowotnej (Polacy dzięki staraniom prof. Henryka Skarżyńskiego mają taki dostęp od 1992 r.). WHO kładzie nacisk na to, by dostęp do najnowszych technologii wspomagających słyszenie pozwalał na uniknięcie ogromnych kosztów związanych z wieloletnią opieką nad osobami niesłyszącymi. Terapia niedosłuchu, wszczepienie implantu i opieka nad pacjentem implantowanym, w tym wymiana procesorów, to zatem nie wydatek, lecz inwestycja, która – jak szacuje WHO – zwraca się wielokrotnie.
Dlaczego i kiedy konieczna jest wymiana procesora mowy?
Po upływie gwarancji, jeśli procesor mowy nie zapewnia optymalnego dla pacjenta słyszenia – powinien zostać wymieniony. W przypadku małych pacjentów jest to szczególnie istotne, bowiem przerwy w słyszeniu zaburzają ich harmonijny rozwój słuchowy, a także psychospołeczny i zmniejszają ich szansę na integrację ze środowiskiem. A właśnie taka integracja jest celem pomocy medycznej osobom niesłyszącym czy niedosłyszącym.
Co niepokojącego może dziać się z procesorem?
Procesory, jak inne urządzenia elektroniczne, zużywają się z czasem. Noszone przez pacjentów nawet po kilkanaście godzin na dobę są narażone na wstrząsy. Ponadto, choć kapsuła przytwierdzonego do skóry za uchem procesora jest przynajmniej w pewnym stopniu wodoszczelna, to jako czułe urządzenie elektroniczne może reagować na wilgoć, kiedy na przykład pacjent się poci. Z powodu mikrouszkodzeń procesora do użytkownika implantu może docierać zniekształcony albo przerywany sygnał. Innym problemem jest brak stabilnych połączeń pomiędzy elementami procesora, w takim przypadku procesor może samoistnie wyłączać się i włączać lub generować zakłócenia w odbiorze dźwięków.
Z procesorami mowy jest chyba podobnie jak z innym urządzeniami elektronicznymi – niektóre działają dobrze póki okres gwarancji się nie skończy, podczas gdy inne pracują bez zarzutu o wiele dłużej, niż przewiduje sam producent.
Tak. Natknęliśmy się na procesor, który działał sprawnie przez 14 lat. Dlatego po upływie gwarancji nie wykonuje się automatycznie wymiany procesora (choć w niektórych krajach, np. w Niemczech, taka zasada obowiązuje), ale kontroluje poprawność jego działania. Jeśli okazuje się, że procesor nie zapewnia stabilnego użytkowania i maksymalnych korzyści słuchowych, co w przypadku dzieci – jak wspomniałam – jest szczególnie ważne, dokonujemy wymiany. Taką kontrolę trzeba przeprowadzić u małego pacjenta, niezależnie od tego, czy rodzice zgłaszają jakieś niepokojące sygnały dotyczące odbioru dźwięków przez dziecko, czy też nie.
Środków na wymianę procesorów przyznawanych przez narodowego płatnika było jak dotąd za mało w stosunku do potrzeb. W okresie realizacji programu implantów ślimakowych w IFPS, który – przypomnijmy – jest jednym z największych na świecie ośrodków otochirurgicznych, utworzyła się kolejka licząca ponad tysiąc pacjentów ze wskazaniem do wymiany procesora. W tym roku, dzięki wieloletnim staraniom prof. Henryka Skarżyńskiego, udało się pozyskać z NFZ dodatkowe środki przeznaczone na wymianę procesorów u małych użytkowników implantów ślimakowych. W ciągu dwóch miesięcy (marzec, czerwiec) otrzymało je ponad 600 dzieci – wszyscy mali pacjenci, którzy pilnie potrzebowali wymiany procesorów mowy na nowe, zostali w nie zaopatrzeni.
Na nowe znaczy też na nowocześniejsze?
Technologia idzie do przodu, więc nowe procesory mają funkcje, jakich nie miały te starsze. Nowe urządzenia są zaopatrzone w systemy wstępnie przetwarzające dźwięk, które – jak podkreślają nieraz producenci – zostały opracowane w oparciu o sztuczną inteligencję. Taki nowoczesny procesor rozpoznaje, jaki sygnał dociera do pacjenta. Jeśli jest to mowa, to w sposób automatyczny urządzenie ustawia się tak, aby była ona jak najbardziej wyraźna. Jeśli jest to sygnał zmieszany mowy z szumem (hałasem), system czyści sygnał (usuwa szum), ułatwiając rozumienie słów czy zdań w trudniejszych warunkach akustycznych np. na placu zabaw, w szkole itp. Producenci montują także dwa mikrofony, które w ciszy skupiają się na kierunku, z którego słychać mowę, przez co jej słyszenie i rozumienie staje się dla pacjenta łatwiejsze, natomiast w urozmaiconym, trudniejszym środowisku akustycznym, kiedy ze wszystkich stron płynie wiele różnych dźwięków, jak np. w lesie, na koncercie, mikrofony ustawiają się automatycznie w taki sposób, aby odbierać dźwięki płynące z wielu kierunków.
Chyba każdy pacjent chciałby skorzystać z takich możliwości…
Ale nie każdy może. Nawet udoskonalone i nafaszerowane elektroniką procesory nie są tak doskonałe jak ludzkie ucho i mózg. Inteligentna proteza potrzebuje kilku sekund, aby zdecydować, jaki tryb ustawić, co może powodować chwilowe zniekształcenia dźwięku – pacjent może mieć wrażenie jego falowania. Każda technologia wymaga adaptacji, a możliwości adaptacyjne pacjentów są bardzo różne. Zamianę procesora na nowocześniejszy można porównać do sytuacji, w której pacjent z wadą wzroku otrzymuje szkła progresywne. Takie okulary doskonale poprawiają widzenie, tyle tylko, że nie każdy jest w stanie się do nich przyzwyczaić. Z nowoczesnymi procesorami jest podobnie, dlatego na etapie ich wymiany tak ważne jest podejście indywidualne.
Jak zatem wygląda programowanie procesora po wymianie?
Dopasowanie nowego sprzętu odbywa się na podstawie dotychczasowych ustawień. Dążąc do ich optymalizacji u każdego pacjenta, stworzono dwa programy: najbardziej zbliżony do tego, który pacjent używał wcześniej i do którego się przyzwyczaił, oraz program wykorzystujący nowe funkcje i możliwości technologiczne urządzenia. Pacjenci otrzymują te dwa programy, by ocenić, który im bardziej odpowiada (w przypadku małych użytkowników implantów rodzice zostają poinstruowani, w jaki sposób dziecko ma używać tych programów w różnych codziennych sytuacjach). Czasem okazuje się, że nowy udoskonalony program bardziej przeszkadza, niż pomaga. Wtedy pacjent może przełączyć się z dobrym skutkiem i zadowoleniem na ten, którego używał wcześniej. Tak więc zależnie od swoich możliwości adaptacyjnych pacjent może zdecydować się na używanie nowocześniejszych rozwiązań lub też nie. W przypadku małych pacjentów trzeba zachować szczególną rozwagę, bowiem u dzieci nie zawsze można łatwo zaobserwować, czy zastosowanie nowych technologii faktycznie przynosi korzyści.
Przedsięwzięcie, jakim była wymiana tak dużej liczby procesorów u dzieci, było chyba dużym wyzwaniem organizacyjnym i logistycznym.
Tak. Wymiana procesora nie sprowadza się bowiem – jak to wyobraża sobie wielu pacjentów – do rutynowego wgrania nowego programu. Zmieniając system na nowocześniejszy, korzystamy z możliwości konwersji programu, natomiast personalizacja w wielu przypadkach jest konieczna, podobnie jak kontrola, wykonanie badań potwierdzających sprawność nowego systemu. Ponadto konieczna jest specjalna, spersonalizowana procedura związana z wydaniem tego środka technicznego i z wypełnieniem wielu formalnych dokumentów, wymaganych przez płatnika, jakim jest NFZ. Dlatego postanowiliśmy w sposób nowatorski przygotować się logistycznie do tej operacji, jaką była wymiana dużej liczby procesorów w krótkim czasie. W Instytucie został powołany specjalny zespół, w skład którego wchodzili m.in. specjaliści z Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej i Kliniki Rehabilitacji pod kierownictwem dr Elżbiety Włodarczyk, a którego zadaniem było wypracowanie nowych zasad umożliwiających sprawną obsługę pacjentów. Inspirowaliśmy się przy tym szeroko opisaną w literaturze koncepcją Lean (szczupłe zarządzanie), jaką wypracowano w japońskiej Toyocie – sami wykonawcy procedur dyskutowali ze sobą, co można zrobić inaczej, aby usprawnić realizację poszczególnych etapów składających się na proces wymiany procesorów, takich jak konsultacja informacyjna dla pacjenta, podczas której może on zapoznać się z nowym sprzętem, czy badania diagnostyczne (audiometria tonalna, wolnego pola) pozwalające upewnić się, że czułość słyszenia elektrycznego po wymianie procesora nie odbiega od wcześniejszego słyszenia, kiedy stary procesor był jeszcze sprawny. Przeprowadzenie całego przedsięwzięcia utrudniał dodatkowo fakt, że odbywało się ono w czasie obowiązujących obostrzeń związanych z pandemią. Aby ułatwić pacjentom zachowanie niezbędnego dystansu, część procedur wykonywaliśmy w soboty. Pacjenci zostali podzieleni na podgrupy – w każdej z nich obowiązywała inna kolejność wykonywania niezbędnych badań. Dzięki temu można było m.in. uniknąć niebezpiecznego w czasie epidemii zagęszczenia pod gabinetami, a całe przedsięwzięcie zakończyło się sukcesem.
Opracowanie: JOLANTA CHYŁKIEWICZ