Dopasowanie neurokognitywne implantu to unikalny wielodyscyplinarny model opieki pooperacyjnej wdrożony w Światowym Centrum Słuchu. Polega on na dopasowaniu parametrów procesora mowy, nie tylko w oparciu o wyniki badań słuchu, lecz także badań elektrofizjologicznych i testów psychologicznych. Pozwala pacjentom na osiągnięcie maksimum korzyści z implantu ślimakowego. W Zakładzie Implantów i Percepcji Słuchowej dokładamy wszelkich starań, aby osoby po wszczepieniu implantu miały jak najmniej ograniczeń w komunikowaniu się i funkcjonowaniu w społeczeństwie. Dotyczy to nie tylko pacjentów całkowicie niesłyszących czy z głębokim niedosłuchem, lecz także słyszących na jedno ucho. Obecnie zbieramy dowody na to, że także w przypadku tej grupy wszczepienie, a następnie właściwe dopasowanie implantu ślimakowego daje wymierne korzyści i pozwala na bardziej aktywne uczestniczenie w życiu codziennym. Wyniki badań dotyczące leczenia głuchoty jednostronnej, przeprowadzonych w ramach pracy doktorskiej pod kierunkiem prof. nadzw. dr hab. inż. Artura Lorensa, przedstawia mgr Marika Kruszyńska z Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej.
O jednostronnej głuchocie mówimy wtedy, gdy w jednym uchu stwierdza się głęboki niedosłuch lub głuchotę, a w drugim uchu słuch jest prawidłowy. Pacjenci słyszący tylko na jedno ucho mają problemy z rozumieniem mowy, szczególnie w hałasie, oraz z lokalizacją źródła dźwięku. Opisywane przez nich z tego powodu ograniczenia, na jakie napotykają m.in. w życiu społecznym, są porównywalne do tych, o jakich mówią pacjenci z obustronnym niedosłuchem. Jednak problem jednostronnej głuchoty był do niedawna lekceważony. Powszechnie uważano bowiem, że skoro pacjenci rozumieją mowę bez protez słuchowych, to w ich przypadku nie można mówić o ograniczeniach uniemożliwiających prowadzenie aktywnego trybu życia.
Czy jednostronna głuchota to niepełnosprawność?
Nawet Światowa Organizacja Zdrowia wydaje się pomniejszać wagę tego problemu. W przypadku występowania różnic w progach słyszenia w uchu prawym i lewym zaleca bowiem wyznaczenie stopnia niepełnosprawności słuchowej na podstawie kryterium audiologicznego, którym jest średni próg słyszenia w uchu lepiej słyszącym. W przypadku jednostronnej głuchoty ucho słyszące może mieć próg słyszenia w zakresie normy wyznaczonej dla słuchu prawidłowego. Zatem według przyjętego przez WHO systemu u osoby z jednostronną głuchotą nie można stwierdzić niepełnosprawności słuchowej. Jak jednak pokazują badania naukowe i praktyka kliniczna, funkcjonalne konsekwencje jednostronnej głuchoty są na tyle poważne, by uznawać ją za niepełnosprawność słuchową.
W celu lepszego zrozumienia, dlaczego jednostronna głuchota jest jednym z rodzajów niepełnosprawności słuchowej, odwołam się do obowiązującego obecnie funkcjonalnego modelu niepełnosprawności, na którym obecnie opiera się również rehabilitacja. Na jego podstawie została opracowana przez WHO Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF), łącząca wiedzę z zakresu medycyny, najnowszych nauk biologicznych, społecznych oraz ekonomicznych, a także uwzględniająca relacje między medycyną a społeczeństwem. Bierze ona pod uwagę zarówno uszkodzenie struktury i funkcji ciała ludzkiego, jak również sposób, w jaki przekłada się to na ograniczenia w życiu społecznym jednostki, nazywane ograniczeniami w aktywności i uczestnictwie. Przy czym poprzez aktywność rozumie się wykonywanie zadania lub podejmowanie działania, a poprzez uczestnictwo – angażowanie się danej osoby w określone sytuacje życiowe, np. jeśli pacjent z powodu silnego bólu kolana ma problemy z chodzeniem to jego aktywność będzie znacznie ograniczona – nie mogąc chodzić po schodach, nie może wykonać niektórych codziennych zajęć (uczestnictwo). Podobnie jeśli osoba z jednostronną głuchotą ma kłopoty z rozumieniem w hałasie, może wtedy mieć kłopoty na przykład z kupieniem biletu na dworcu kolejowym, z rozmową na ulicy albo w szkole podczas przerwy.
Czy zalecać implant?
Ograniczenia doświadczane przez osoby z jednostronną głuchotą mogą znacznie zmniejszać codzienną aktywność, są także źródłem dyskomfortu w relacjach z innymi. Dlatego też pacjenci słyszący tylko na jedno ucho są nierzadko sfrustrowani i szukają skutecznej pomocy. Stosunkowo nowym rozwiązaniem, jakie oferuje się osobom z jednostronną głuchotą, jest implant ślimakowy. To jedyna elektroniczna proteza organu sensorycznego, wykorzystywana obecnie w praktyce klinicznej jako środek techniczny skutecznie kompensujący zaburzoną lub utraconą funkcję biologiczną. Implant ślimakowy pozwala na ominięcie uszkodzonego fragmentu drogi słuchowej i bezpośrednie stymulowanie zakończeń nerwu słuchowego, dlatego stosowany jest w niedosłuchach spowodowanych uszkodzeniem komórek słuchowych ucha wewnętrznego. Początkowo urządzenie to wszczepiano jedynie pacjentom z obustronnym głębokim niedosłuchem, u których protezowanie za pomocą klasycznych aparatów słuchowych nie dawało oczekiwanych korzyści. Dzięki prof. Henrykowi Skarżyńskiemu, który w 2002 roku przeprowadził pierwszą na świecie operację wszczepienia implantu ślimakowego osobie z częściową głuchotą, rozszerzono kryteria kwalifikacji do wszczepienia systemu implantu ślimakowego o nowe grupy pacjentów. Jedną z nich są właśnie osoby z jednostronną głuchotą. Początkowo głównym wskazaniem do implantacji takich osób były uporczywe szumy uszne w uchu niesłyszącym, które nie poddawały się standardowym metodom leczenia. Istnieje jednak szansa, że zastosowanie implantu ślimakowego może również doprowadzić do odtworzenia słyszenia obuusznego (czyli odbierania dźwięków obydwojgiem uszu), które poprawia rozumienie mowy w hałasie oraz jest niezbędne do lokalizacji źródła dźwięku. A to przekłada się na poprawę aktywności pacjentów.
Wyniki wcześniejszych badań opisywanych w literaturze nie pozwalają jednoznacznie stwierdzić, czy można skutecznie zastosować implant ślimakowy w przypadku jednostronnej głuchoty. Do tej pory nie było wystarczających dowodów na to, że połączenie słyszenia akustycznego w uchu słyszącym ze słyszeniem za pośrednictwem implantu ślimakowego (słuch elektryczny) pozwoli na przywrócenie słyszenia obuusznego i poprawę rozumienia mowy w hałasie oraz poprawę zdolności do lokalizacji źródła dźwięku u pacjentów z jednostronną głuchotą. Przedstawione w literaturze wyniki pierwszych badań z udziałem niewielkiej liczby pacjentów nie pozwalały na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków.
Nowatorskie podejście
Z uwagi na to, że w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu program leczenia głuchoty poszerzał się o nowe grupy pacjentów, grupa użytkowników implantu ślimakowego z jednostronną głuchotą pozostających pod naszą opieką jest wyjątkowo liczna. Dlatego też mogliśmy rozpocząć badania, których celem była ocena korzyści słuchowych (poprawa rozumienia mowy w hałasie i lokalizacji źródła dźwięku) oraz porównanie ograniczeń w aktywności i uczestnictwie przed zastosowaniem implantu ślimakowego oraz po jego wszczepieniu. Z uwagi na to, że korzyści słuchowe oceniano do tej pory zarówno u pacjentów z jednostronną głuchotą, jak i z niedosłuchem asymetrycznym (czyli u pacjentów, u których w jednym uchu stwierdzono głęboki niedosłuch lub głuchotę, a w drugim uchu słuch jest zbliżony do prawidłowego), postanowiliśmy włączyć do grupy badawczej także tych ostatnich. Uczestników badania podzielono na podgrupy ze względu na różne czynniki, które mogą mieć wpływ na korzyści słuchowe. Do czynników tych zaliczono rodzaj niedosłuchu (czy był to wrodzony niedosłuch czy nabyty) oraz szum uszny w uchu niesłyszącym. Sprawdzono również, czy wyniki badań pacjentów z niedosłuchem asymetrycznym będą się różniły od wyników pacjentów z jednostronną głuchotą.
Grupę badaną stanowiło 103 dorosłych pacjentów, którym w Instytucie Fizjologii i Patologii Słuchu wszczepiono implant ślimakowy. Do oceny korzyści słuchowych zostały wykorzystane trzy rodzaje testów: test identyfikacji słów jednosylabowych w różnych warunkach akustycznych, badanie lokalizacji źródła dźwięku oraz Kwestionariusz Oceny Korzyści Słuchowych APHAB. Dwa pierwsze zostały najpierw przeprowadzone przy wyłączonym procesorze mowy, czyli w takiej sytuacji, kiedy pacjent słyszał tylko jednym uchem, jak przed operacją. Następnie badanie powtarzano po włączeniu procesora. Analiza różnicy wyników pozwoliła na ocenę korzyści słuchowych.
Kwestionariusz Oceny Korzyści Słuchowych APHAB pozwala na subiektywną ocenę możliwości słyszenia i rozumienia pacjenta w różnych sytuacjach życia codziennego. Zawiera on stwierdzenia odnoszące się do różnych sytuacji, w jakich może znaleźć się pacjent, np.: „Mogę swobodnie rozmawiać z kasjerem w zatłoczonym sklepie spożywczym”, „Mam kłopoty podczas codziennej komunikacji z domownikami”, „Mam trudności z prowadzeniem cichej rozmowy z moim lekarzem w pokoju badań”, „Mogę śledzić słowa kazania podczas mszy”, „Mam problemy z rozumieniem dialogów w kinie lub teatrze” itp. Tego typu sytuacje w Klasyfikacji ICF opisane są jako ograniczenia w aktywności oraz uczestnictwie. Oznacza to, że za pomocą kwestionariusza APHAB możliwe jest dokonanie oceny, jak często pacjent spotyka się z ograniczeniami w codziennym życiu w tym zakresie. Określenie częstości odczuwanych ograniczeń jest możliwe dzięki temu, że w kwestionariuszu APHAB wykorzystywana jest siedmiostopniowa skala (zawsze (99%), prawie zawsze (87%), zwykle (75%), pół na pół (50%), czasami (25%), rzadko (12%), nigdy (1%)). Zadaniem pacjenta jest określenie, jak często w opisanej sytuacji odczuwa ograniczenia. Uczestnicy naszego badania wypełniali kwestionariusz APHAB przed operacją, a następnie po 9 miesiącach korzystania z implantu ślimakowego. Porównanie wyników pokazuje, że w całej badanej grupie pacjentów zastosowanie implantu ślimakowego pozwala na poprawę rozumienia mowy w hałasie i poprawę lokalizacji źródła dźwięku oraz pozwala na zniesienie ograniczeń w aktywności i uczestnictwie.
Optymistyczne wyniki
Gdy przeanalizowano wyniki badań w grupie pacjentów z jednostronną głuchotą i niedosłuchem asymetrycznym, nie zauważono różnic we wszystkich wykonanych testach. Oznacza to, że w obydwu grupach możliwe jest skuteczne zastosowanie implantu ślimakowego. To samo stwierdzono w przypadku pacjentów, u których nie występowały szumy uszne przed operacją, oraz u tych, którzy występowanie szumów usznych zgłaszali. Oznacza to, że wszczepienie implantu ślimakowego daje dobre wyniki nie tylko w grupie pacjentów z dokuczliwymi szumami i że wyeliminowanie tej dolegliwości nie musi być jedynym wskazaniem do zabiegu. Wyciągnięto zatem wniosek, że do leczenia z zastosowaniem implantu ślimakowego kwalifikują się także pacjenci, którzy nie mają szumów.
U pacjentów z wrodzoną jednostronną głuchotą po wszczepieniu implantu nie stwierdzono poprawy w rozumieniu mowy w hałasie. W ich odczuciu wszczepienie implantu nie usuwa części ograniczeń w aktywności w życiu codziennym. Należy jednak pamiętać, że przebadana została niewielka grupa takich osób, dlatego niezbędne jest kontynuowanie badań.
Przeprowadzone badania dotyczące oceny korzyści słuchowych u pacjentów z jednostronną głuchotą pozwoliły udowodnić, że możliwe jest połączenie słyszenia akustycznego w uchu słyszącym ze słyszeniem za pośrednictwem implantu ślimakowego (słuch elektryczny). Pomimo zniekształcenia informacji akustycznej w wyniku stymulacji elektrycznej, implant ślimakowy pozwala na uzyskanie efektów słyszenia obuusznego, a tym samym na zniesienie ograniczeń w aktywności i uczestnictwie u pacjentów z jednostronną głuchotą. Zastosowanie implantów ślimakowych w tej grupie jest zatem zasadne.
Uzyskane wyniki zmieniają spojrzenie na leczenie jednostronnej głuchoty z zastosowaniem implantu ślimakowego. Mogą przyczynić się do dalszego rozszerzania kryteriów kwalifikacji do wszczepienia tego urządzenia i objęcia kolejnej grupy pacjentów skuteczną opieką leczniczo-terapeutyczną. Ponadto zidentyfikowanie czynników wpływających na słyszenie obuuszne pozwala – jeszcze na etapie postępowania diagnostycznego – oszacować korzyści, jakich można oczekiwać u pacjentów z jednostronną głuchotą i z niedosłuchem asymetrycznym po zastosowaniu systemu implantu. Ułatwia to proces kwalifikacji do jego wszczepienia. Ostatecznie implant ślimakowy może zostać uznany za skuteczną metodę interwencji w przypadku jednostronnej głuchoty.
Więcej o jednostronnej głuchocie:
- Słyszę nr 2 (142)/2015 – artykuł „Nowa droga dla dźwięku”, historia pacjentki z jednostronną głuchotą, której prof. Henryk Skarżyński wszczepił implant ślimakowy.
- Na stronie https://slysze.inz.waw.pl/trening-percepcyjny-dla-pacjentow-z-jednostronna-gluchota-uzytkownikow-implantow-slimakowych/, artykuł logopedy, mgr Mariki Kruszyńskiej i surdologopedy, mgr Doroty Pastuszak „Trening percepcyjny dla pacjentów z jednostronną głuchotą będących użytkownikami implantu ślimakowego”.