Standardy niezbędne dla zapewnienia najwyższego poziomu leczenia i jak najlepszej opieki to temat, który jest obecnie przedmiotem gorącej dyskusji specjalistów. Postęp w medycynie jest szybki, a proces leczenia coraz bardziej skomplikowany, dlatego specjaliści we wszystkich ośrodkach muszą opierać się nie tylko na własnym doświadczeniu, lecz także na ogólnych wytycznych.
Obecnie w terapii obowiązują wytyczne wypracowane przez zespoły międzynarodowe. W odniesieniu do opieki nad osobami z implantami słuchowymi jest to grupa Hearring, do której należą światowe ośrodki mające największe doświadczenie w implantacji i największą liczbę pacjentów implantowanych pod opieką. Powstanie tej grupy zainicjował Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu wraz z czterema innymi ośrodkami – z Wiednia, Innsbrucka, Würzburga i Antwerpii. Przynależność do sieci Hearring opiera się na przekonaniu, że wdrożenie do praktyki klinicznej najnowszych metod i technologii jest możliwe tylko przy współpracy międzynarodowej, drogą wymiany doświadczeń wiodących ośrodków klinicznych z całego świata. W grupie roboczej Hearring kierowanej przez prof. Skarżyńskiego opracowano specjalną Klasyfikację Zachowania Słuchu po wszczepieniu implantu ślimakowego (w grudniu 2013 roku opublikowano ją w „Acta Oto-Laryngologica”). W ramach współpracy najważniejszych ośrodków opracowano także standardy obowiązujące w leczeniu i rehabilitacji zaburzeń słuchu.
O standardach obowiązujących w opiece pooperacyjnej nad pacjentami z systemem implantu ślimakowego mówił prof. nadzw. dr. hab. inż. Artur Lorens, kierownik Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej, w wywiadzie opublikowanym w jednym z ostatnich numerów „Słyszę” (nr 5/2017). Zagadnieniu temu, ale w szerszym kontekście i w odniesieniu do pacjentów pediatrycznych, prof. Lorens poświęcił także swoje wystąpienie podczas okrągłego stołu na XL Krajowej Konferencji Naukowo-Szkoleniowej w Lublinie dotyczącej problemów otorynolaryngologii dziecięcej.
W ostatnim czasie w ramach współpracy zespołu Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Otorynolaryngologii – prof. Henryka Skarżyńskiego oraz Towarzystwa Otorynolaryngologów, Foniatrów i Audiologów Polskich i Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów Dziecięcych opracowano „Standardy jakości stosowania implantów ślimakowych u niemowląt, dzieci i młodzieży”. Zostały one przygotowane na podstawie obowiązujących standardów międzynarodowych w celu zapewnienia wysokiego poziomu opieki zdrowotnej i skuteczności stosowania implantów ślimakowych w Polsce. Standardy te zostały opublikowane w najnowszym numerze czasopisma „Nowa Audiofonologia” (nr 7(1)/2018). Poniżej publikujemy wybrane wytyczne zawarte w tym dokumencie.
1. Interdyscyplinarny skład zespołu
W zespole sprawującym opiekę nad pacjentem z implantem ślimakowym powinni znaleźć się m.in.:
- chirurdzy otolaryngolodzy (co najmniej dwóch) z doświadczeniem w zakresie otologii i chirurgii implantów ślimakowych (zaleca się, aby zespół ten wykonywał rocznie przynajmniej 20 operacji wszczepienia implantu ślimakowego)
- audiolodzy
- psycholodzy
- surdologopedzi
- inżynierowie kliniczni
- surdopedagodzy
2. Wymagania dotyczące członków zespołu
- wykształcenie wyższe
- co najmniej dwuletnie doświadczenie pracy w zawodzie
- rozległe doświadczenie kliniczne w zakresie implantów ślimakowych, ze znajomością i zrozumieniem zagadnień multidyscyplinarnych
3. Wymagania dotyczące miejsca leczenia
- Pomieszczenia kliniczne powinny być odpowiedniej wielkości, by wygodnie pomieścić dziecko, członków rodziny, pracowników klinicznych i obserwatorów oraz całe potrzebne wyposażenie.
- Pomieszczenia te powinny być łatwo dostępne, bezpieczne i przystosowane do potrzeb rodzin z dziećmi.
- Powinien być zapewniony odpowiedni pokój do pracy zespołowej, takiej jak: zajęcia grupowe użytkowników implantów ślimakowych i spotkania/szkolenia zespołu.
4. Diagnostyka przedoperacyjna
Diagnostyka ta powinna obejmować:
- badanie lekarskie
- wszystkie dzieci muszą zostać zbadane przez otolaryngologa/audiologa należącego do zespołu implantów
- omówienie wszystkich przed- i pooperacyjnych zagrożeń związanych z zabiegiem
- wskazanie na potrzebę wykonania szczepienia w celu zminimalizowania ryzyka pneumokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
- w razie potrzeby skierowanie dziecka na konsultację genetyczną, badania równowagi/funkcji narządu przedsionkowego, badania obrazowe
- uzyskanie świadomej zgody rodziców/opiekunów pacjenta na przeprowadzenie zabiegu
- potwierdzenie, że dziecko zostało przebadane okulistycznie, gdyż optymalne widzenie ma zasadnicze znaczenie dla dziecka z niedosłuchem
- badania audiologiczne, w tym:
- badanie otoskopowe uszu
- audiometria tonalna
- badania obiektywne:
- otoemisje akustyczne (OAA)
- słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu lub słuchowe potencjały wywołane stanu ustalonego
- tympanometria
- badanie dyskryminacji dźwięków, w tym mowy, w ciszy i w szumie
- badanie kwestionariuszowe dla rodziców dotyczące zachowań dziecka związanych ze słyszeniem
- ocena korzyści z aparatów słuchowych
- ocenę stosowanych przez dziecko sposobów komunikacji
- ocenę psychologiczną
5. Zabieg chirurgiczny i hospitalizacja
- Za całokształt opieki medycznej nad dzieckiem odpowiada chirurg wszczepiający implant ślimakowy.
- Znieczulenie powinno zostać wykonane przez odpowiednio wykwalifikowany i doświadczony personel pediatryczny.
- Chirurg powinien starać się zachować struktury wewnętrzne ślimaka i istniejące u dziecka resztki słuchowe. Stosowane przez niego techniki chirurgiczne powinny być zgodne z najnowszym stanem wiedzy i techniki medycznej w tej dziedzinie.
- Umiejscowienie kapsuły implantu może wymagać szczególnej rozwagi w przypadku niektórych bardzo drobnych niemowląt i uwzględnienia indywidualnych właściwości ich czaszki i stopnia rozwoju istotnych elementów anatomicznych.
- Informacja o wyniku operacji musi być udokumentowana i udostępniona zespołowi implantów ślimakowych i zespołowi rehabilitacyjnemu.
- Należy rozważyć wykonanie śród- lub pooperacyjnej diagnostyki obrazowej w celu oceny położenia kapsuły i/lub elektrody implantu.
- Chirurg jest odpowiedzialny za rozwiązywanie wszelkich problemów chirurgicznych lub medycznych, jakie mogą wystąpić w związku z implantem.
- Przed wypisaniem ze szpitala rodzice/opiekunowie powinni otrzymać:
- informację na temat właściwej pielęgnacji rany/ucha i leczenia bólu
- wskazówki, co należy robić w razie wystąpienia problemów medycznych lub chirurgicznych
- terminy wizyt kontrolnych
- wskazówki odnośnie bezpieczeństwa i higieny korzystania z implantu ślimakowego oraz pisemne wytyczne producenta na temat bezpieczeństwa.
6. Uruchomienie i dopasowanie procesora mowy po operacji
- Procesor mowy powinien zostać dopasowany i zaprogramowany, jak tylko rana pooperacyjna będzie wystarczająco zagojona.
- Procesor mowy powinien być uruchamiany i programowany przez doświadczonego pracownika klinicznego, w pełni przeszkolonego w zakresie odpowiednich zasad i procedur postępowania.
- Przed aktywacją należy sprawdzić poprawność działania systemu implantu.
- Przebieg procesu dopasowania implantu powinien zostać pacjentowi dokładnie wyjaśniony.
- Każdy system implantu ślimakowego powinien zostać dopasowany i zaprogramowany zgodnie z zalecanymi przez producenta procedurami programowania i w taki sposób, by zmaksymalizować korzyści słuchowe dziecka. Każdemu pacjentowi należy zaoferować odpowiednią liczbę sesji programowania procesora stosownie do jego potrzeb.
- Zalecane jest wykonanie pomiarów obiektywnych (telemetria impedancyjna, elektrycznie wywołany potencjał czynnościowy – eCAP lub elektrycznie wywołany odruch z mięśnia strzemiączkowego – eSRT). Wyniki tych pomiarów mogą posłużyć do ustalenia poziomów stymulacji.
- Rodzicom/opiekunom należy udzielić dokładnych wyjaśnień na temat używania procesora mowy. Należy ich zachęcać do kontaktu ze specjalistami z zespołu implantów ślimakowych w razie jakichkolwiek pytań lub wątpliwości.
- Rodzice/opiekunowie dziecka powinni otrzymać drukowane materiały na temat obsługi i eksploatacji procesora mowy.
7. (Re)habilitacja i ocena po operacji
- (Re)habilitacja pooperacyjna powinna się rozpocząć po pierwszym uruchomieniu implantu, zgodnie z indywidualnymi potrzebami pacjenta.
- Oferowana liczba sesji (re)habilitacyjnych powinna być wystarczająca do uzyskania optymalnych korzyści z implantu.
- W regularnych odstępach czasu należy wykonywać odpowiednie pomiary, by monitorować zmiany w zakresie wyników audiologicznych, percepcji mowy, rozwoju mowy i języka oraz osiągnięć szkolnych dziecka.