Słyszenie obuuszne czyli kiedy wszczepiać drugi implant? – część 11

W ciągu ostatnich 20 lat w otochirurgii dokonał się ogromny postęp. Okazało się, że implanty ślimakowe, które pierwotnie – co warto przypomnieć – miały być jedynie urządzeniami wspomagającymi czytanie mowy z ust, pozwalają pacjentom coraz lepiej rozumieć mowę. I to w takich warunkach, w których jej rozumienie czasem nawet dla osoby z prawidłowym słuchem nie jest łatwe – w hałasie, szumie, gwarnych miejscach. Jest to możliwe dzięki rozwojowi technologicznemu w dziedzinie implantów słuchowych. Udoskonalone elektrody implantu pozwalają na zachowanie w większym stopniu struktur ucha wewnętrznego i poprawę jakości przekazu informacji o dźwięku za pomocą stymulacji elektrycznej. Co jednak równie istotne, pod kierunkiem prof. Henryka Skarżyńskiego, który w 2002 roku przeprowadził pierwszą w świecie operację wszczepienia implantu ślimakowego u pacjenta z częściową głuchotą, w Instytucie opracowano i wdrożono nową metodę leczenia tego zaburzenia, która polega na połączeniu słuchu elektrycznego z fizjologicznym słuchem akustycznym. Ta metoda umożliwia rzeszom niedosłyszących pacjentów odbiór dźwięków ze środowiska zbliżony do naturalnego, czyli taki, jaki mają osoby prawidłowo słyszące dwojgiem uszu. Właśnie „odtworzenie” obuusznego słyszenia jest obecnie celem u coraz większego odsetka pacjentów. Temu problemowi również poświęcimy kilka najbliższych artykułów z cyklu „Mam implant…? Co dalej?”.
Na ile słyszenie obuuszne poprawia komunikację i komfort życia pacjenta oraz w jakich przypadkach można je „odtworzyć”, mówi w rozmowie ze „Słyszę” dr hab. inż. Artur Lorens, kierownik Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej.

Słyszę: Dlaczego tak ważne jest, aby słyszeć dwojgiem uszu?
Dr hab. inż. Artur Lorens : Istnieją zdolności percepcyjne, które są efektem słyszenia dwuusznego. Wystarczy zatkać sobie jedno ucho, aby zorientować się, jak radykalnie zmienia się odbiór dźwięków.
Jednym uchem nie jesteśmy w stanie lokalizować źródła dźwięku, a tym samym zorientować się na przykład, z której strony nadjeżdża samochód albo dzwoni telefon. Dzięki słyszeniu dwuusznemu możemy również analizować środowisko dźwiękowe, nazywane też fonosferą czy krajobrazem akustycznym. Na ten krajobraz składa się wiele źródeł dźwięków. Aby mieć do niego dostęp, konieczna jest umiejętność oddzielania określonego źródła dźwięku od innych. Jedno ucho nie poradzi sobie z tym zadaniem. Dlatego osoba, która słyszy dobrze i rozumie mowę, mając tylko jedno sprawne ucho będzie pozbawiona dostępu do krajobrazu akustycznego.
Mówimy często, że dźwięk jest przestrzenny. Mamy zdolność nie tylko przestrzennego widzenia, lecz także słyszenia. Dzięki temu możemy rozumieć np. mowę w trudnym środowisku akustycznym. W gwarnym miejscu ignorujemy docierający do nas ze wszystkich stron szum i wychwytujemy tylko to, co jest dla nas istotne, np. informacje przekazywane przez naszego rozmówcę. Jest to możliwe – jak wynika z najnowszych badań – dzięki temu, że mózg porównuje informacje dochodzące do kory słuchowej z ucha prawego i lewego ( jest to tzw. efekt binauralny). Dźwięki ze środowiska docierają do obojga uszu, jednak każde z nich odbiera je jako nieco inny sygnał. Inny dlatego, że fala akustyczna, która dochodzi do ucha przeciwległego w stosunku do źródła dźwięku, może być nieco zmieniona. Dźwięk z lewej strony do prawego ucha dociera nieco później niż do lewego. Związane to jest z wymiarami głowy, musi on bowiem pokonać dłuższą drogę, wynikającą z odległości między uchem prawym a lewym. Dźwięk ten jest także stłumiony, czego przyczyną jest tzw. cień głowy. Stanowi ona barierę, która tłumi rozchodzenie się fali akustycznej.
Dwuuszność jest niezbędna także dla sprawnej analizy informacji dźwiękowych przez mózg. Warto wspomnieć tutaj o skrzyżowaniu dróg nerwowych przekazujących bodźce akustyczne (z lewego ucha trafiają one do prawej półkuli, z prawego – do lewej półkuli). Aby ta analiza informacji była poprawna, kora słuchowa po stronie lewej oraz po stronie prawej powinny być rozwinięte w tym samym stopniu. W przypadku wrodzonego jednostronnego niedosłuchu lub głuchoty następuje ich niesymetryczny rozwój (bardziej rozwija się kora po stronie przeciwnej do ucha słyszącego). Wczesna interwencja (aparatowanie lub /i wszczepienie implantu) może zapobiec takiej niesymetryczności. Natomiast późne leczenie i rehabilitacja – z uwagi na wystąpienie asymetrii pomiędzy korą prawą i lewą – może nie dawać tak dobrych korzyści płynących ze słyszenia obuusznego, jakich można by oczekiwać.

S.: Na ile więc za pomocą dostępnych urządzeń udaje się w praktyce odtworzyć takie dwuuszne słyszenie u niedosłyszących pacjentów?
A.L.: Coraz skuteczniej. Zwłaszcza jeśli przypomnimy sobie, iż pierwotnie implanty ślimakowe miały jedynie pomagać osobom niesłyszącym w czytaniu mowy z ust. Dzięki postępowi w technologiach medycznych okazało się, że mogą one nie tylko rozumieć mowę, lecz także czerpać znacznie więcej korzyści, m.in. odbierać muzykę (o czym dokładniej mówiłem w wydaniu specjalnym „Słyszę”), a także lokalizować źródło dźwięku. Aby ten cel osiągnąć, trzeba wybrać rozwiązanie optymalne dla konkretnego pacjenta. A tych rozwiązań może być wiele – niesłyszący pacjent może zostać zaopatrzony w dwa implanty, osoba z częściową głuchotą może mieć implant i aparat słuchowy na drugie ucho. A jeśli w drugim uchu jest niewielki niedosłuch lub nawet prawidłowe słyszenie – wystarczy jeden implant. Zależnie od typu i stopnia niedosłuchu (w jednym albo obojgu uszach) wybieramy takie rozwiązanie, które gwarantuje najlepszy dopływ informacji dźwiękowych do mózgu z obydwu stron.

S.: Czy są jakieś ścisłe kryteria dotyczące implantowania obuusznego?
A.L.: W przypadku większości pacjentów niesłyszących na oboje uszu korzyści z dwóch implantów przewyższają korzyści z jednego urządzenia. Zatem symetryczny głęboki niedosłuch lub obustronna głuchota są wskazaniem do implantowania dwuusznego. W przypadku niedosłuchów asymetrycznych decyzja o implantowaniu lepszego ucha musi być podejmowana indywidualnie z uwzględnieniem – jeśli to możliwe – oceny udziału ucha lepszego w słyszeniu dwuusznym. Implantowanie drugiego niedosłyszącego ucha jest wskazane dopiero wtedy, gdy prognozowane korzyści ze stosowania dwóch implantów będą większe niż korzyści wynikające z użytkowania implantu i aparatu słuchowego.

S.: W którym dokładnie momencie należy zatem wszczepić drugi implant?
A.L.: Odpowiedź na to pytanie jest trudna. Podejmując taką decyzję, nie można opierać się tylko na audiogramie. Trzeba przeprowadzić testy sprawdzające zdolność lokalizacji dźwięków oraz rozumienia mowy w hałasie. Przypuśćmy, że pacjent słuchając tylko przez ucho implantowane w teście rozumienia mowy w szumie powtarza prawidłowo 30 proc. słów, a słuchając tylko przez ucho aparatowane – 10 proc. Natomiast w teście słyszenia z wykorzystaniem obydwu tych urządzeń wynik może wynosić nie 40 proc., jak wynikałoby z prostego dodawania, ale 80 proc.! W takiej sytuacji nie ma sensu wszczepiać pacjentowi drugiego implantu.

S.: Jak wytłumaczyć ten 80-procentowy, rzeczywiście zaskakująco dobry, wynik?
A.L.: Zasadnicze znaczenie ma tutaj fakt, że informacja docierająca do mózgu przez implant i aparat nie jest taka sama. Przy słyszeniu obuusznym, nawet jeśli informacja dźwiękowa obierana zarówno przez jedno jak i drugie ucho nie jest kompletna, następuje efekt synergii. Istotne, że aparat słuchowy wzmacnia dźwięki w zakresie niskich częstotliwości, nie zakłócając znajdujących się w nich informacji na temat struktury czasowej sygnału. Implant zaś nie jest w stanie w pełny sposób przekazać tych dźwięków. Informacje dotyczące struktury czasowej sygnału ważne są dla rozumienia mowy w szumie, jak również dla odbioru muzyki. To wszystko specjalista powinien wytłumaczyć pacjentowi, który nie zawsze jest w stanie zrozumieć, że aparat słuchowy może być w jego sytuacji bardziej efektywny niż drugi implant.

S.: Trudno się temu dziwić, gdyż coraz częściej mówi się o leczeniu zaburzeń słuchu poprzez wszczepienie nie jednego, ale dwóch implantów.
A.L.: To prawda. Dwa implanty należy wszczepić na przykład dzieciom, które rodzą się jako niesłyszące. Także osobom, które z różnych powodów straciły słuch na oboje uszu. Ale nie oznacza to, że dwa implanty są optymalnym rozwiązaniem dla każdego pacjenta. Temu właśnie zagadnieniu chciałbym poświęcić więcej miejsca w kolejnych odcinkach z cyklu „Mam implant… Co dalej?”. Do naszego Zakładu trafia bowiem wiele osób z implantem, które na drugim uchu noszą aparat zapewniający im relatywnie dobry słuch, ale proszą o drugi implant, bo zakładają, że właśnie dzięki niemu można uzyskać maksymalne słyszenie. Ponadto pacjenci, sprawdzając samodzielnie swoje słyszenie, popełniają zasadniczy błąd – wyłączają jedno albo drugie urządzenie. Mają wtedy wrażenie, że przez ucho implantowane słyszą więcej niż przez to aparatowane. Rozumują tak: „Moje słyszenie w aparacie jest o połowę gorsze, przez implant będę więc słyszał o połowę lepiej. Powinienem więc pozbyć się aparatu i zdecydować na drugi implant”. To jednak błędne rozumowanie, a wrażenie gorszego słyszenia przez aparat znajduje swoje wyjaśnienie. Kiedy pacjent wyłączy procesor implantu, w drugim uchu – przy wysokoczęstotliwościowym ubytku słuchu – obiera głównie niskie dźwięki. Dlatego wydaje mu się, że gorzej słyszy. Pacjent nie zdaje sobie jednak sprawy, że te niskie dźwięki są unikalne i niejako „dodają się” do słyszenia przez implant. To dzięki nim – jak już wcześniej podkreślałem – pacjent jest w stanie lepiej rozumieć mowę także w trudniejszych warunkach akustycznych. Gdybyśmy spełnili życzenie takiego pacjenta i wszczepili mu drugi implant, mogłoby nastąpić pogorszenie słyszenia obuusznego – byłoby ono mniej naturalne i przestrzenne. Dlatego podczas diagnostyki musimy sprawdzić, jak aparat słuchowy wpływa na stopień rozumienia mowy w hałasie przy działającym implancie ślimakowym. Gdy tak jak w omawianym wcześniej przykładzie uzyskujemy owe 80 proc., zastosowanie implantu w uchu dotąd aparatowanym może wręcz zmniejszyć korzyść ze słyszenia dwuusznego. Co prawda drugi implant może poprawić rozumienie mowy przez to ucho (przykładowo z 10 proc. na 30 proc. w szumie), ale korzyści ze słyszenia dwuusznego przez dwa implanty będą mniejsze niż przy zastosowaniu implantu i aparatu, np. 50 a nie 80 proc.!

S.: Czy jest taki poziom niedosłuchu w drugim ucho, przy którym można bez wahania zalecić drugi implant?
A.L.: Jeśli przyjmiemy, że miarą niedosłuchu jest audiogram, to nie koreluje on z poziomem rozumienia mowy w szumie. Dlatego szukając optymalnego dla pacjenta rozwiązania, musimy sprawdzić rozumienie mowy w szumie przy samym implancie, przy samym aparacie i przy włączonych obydwu tych urządzeniach. Jeżeli w tym ostatnim przypadku mamy bardzo duży przyrost, rzędu 30, 40 procent, to – porównując go do zysku ze słyszenia, jaki pacjent miałby po wszczepieniu drugiego implantu, co można oszacować na podstawie literatury – możemy podjąć ostateczną decyzję, czy zabieg wykonywać, czy też nie.

S.: Czy taka zasada jest jednak do końca słuszna, jeśli weźmiemy pod uwagę, że między warunkami, w jakich wykonuje się diagnostykę, a naturalnym środowiskiem akustycznym mogą być znaczne różnice?
A.L.: Oczywiście. Musimy jednak w jakiś sposób oszacować skuteczność interwencji, jaką byłoby wszczepienie drugiego implantu ślimakowego. Nie ma lepszego sposobu od tego, o którym przed chwilą mówiłem. Spróbujmy zresztą spojrzeć na ten problem z innej strony. Co można poradzić pacjentowi, który chce lepiej rozumieć mowę? Oczywiście, można poradzić mu, aby unikał hałaśliwych miejsc. Ale to żadna rada. Pacjent chce iść do restauracji, do urzędu, do sklepu i porozumiewać się z taką samą swobodą jak prawidłowo słyszący. Nawet jeśli wie, że nie ma na to szans (urządzenie nie dorówna możliwościom, jakie daje naturalny słuch), to nie oznacza, że nie ma takich oczekiwań i nie dąży do poprawy jakości życia. Poszukuje zatem sposobu, dzięki któremu będą komunikować się łatwiej. Dlatego musimy w jakiś sposób rozstrzygnąć, co będzie dla niego lepsze – aparat i implant czy też dwa implanty. Innego wyjścia po prostu nie ma. Nie można przecież wszczepić drugiego implantu na próbę i przetestować słyszenia w dwóch implantach. A nawet gdyby można było to zrobić, to nie jestem przekonany, iż byłby to sposób rzeczywiście skuteczny. Człowiek nie jest bowiem w stanie do końca poprawnie ocenić, na ile dobrze rozumie mowę.

S.: Jak to? Pacjent wie przecież, czy słyszy i jak słyszy.
A.L.: To się tak tylko wydaje. Nasza praktyka kliniczna wskazuje na co innego. U osoby, która straciła albo traci słuch, uruchamiają się w mózgu procesy centralne. Mózg trenowany w zmieniających się warunkach (zmniejszony albo odcięty dopływ dźwięków) wykształca mechanizmy adaptacyjne. Podam prosty przykład. Jeśli pacjent przez 20 lat nosił aparat i przez te wszystkie lata odbierał telefon, przykładając słuchawkę do aparatowanego ucha, to po wszczepieniu implantu nadal będzie to robił, chociaż implant da mu lepsze słyszenie niż aparat. Co więcej, niektórzy tacy pacjenci twierdzą nawet, że przez aparatowane ucho słyszą lepiej niż przez implantowane. Mówiąc jednak „lepiej”, mają na myśli: tak samo jak do tej pory. To, że przez implant słyszą inaczej, wywołuje u nich dyskomfort i nie daje pewności, czy dobrze rozumieją. Pacjent może więc dużo lepiej rozumieć, ale przez to, że percepcja jest zmieniona, ocenia słyszenie jako gorsze. On sam nie może więc stwierdzić, jak faktycznie słyszy i rozumie – lepiej czy gorzej. Kiedy więc przychodzą do mnie pacjenci, którzy w zaaparatowanym uchu mają 20 proc. słyszenia, a przez implantowane rozumieją prawie wszystko, i skarżą się, że przez ucho z implantem nie rozumieją rozmów przez telefon, namawiam ich na telefoniczny test. Oni przykładają aparat do implantowanego ucha, a ja telefonuję do nich z sąsiedniego pokoju. Potem taką rozmowę przeprowadzamy w sytuacji, kiedy pacjent trzyma telefon przy zaaparatowanym uchu. Osoba towarzysząca pacjentowi liczy powtarzane przez niego słowa, przykładowo, gdy słowem testowym była „kasa”, a pacjent powtórzył „kasza”, wynik jest negatywny. Zdziwienie pacjentów jest ogromne, gdy okazuje się, że mając słuchawkę przy implantowanym uchu, powtórzyli prawidłowo prawie wszystkie słowa, a komunikując się przez telefon przyłożony do ucha z aparatem – tylko ich połowę. To jedyny sposób udowodnienia pacjentowi, że implant jest skuteczniejszy niż aparat. Na co dzień sami pacjenci nie mają możliwości, aby weryfikować, czy prawidłowo odbierają komunikaty. Mogą tkwić w błędnym przekonaniu, że wszystko rozumieją prawidłowo.
Mnie to nie dziwi – percepcja to proces, w którym mózg często tworzy iluzje. Nie zawsze jesteśmy je w stanie odróżnić od rzeczywistości. Dobrze, że w przypadku pacjentów z zaburzeniami słuchu jesteśmy w stanie te iluzje wykryć za pomocą konkretnych narzędzi i badań. Uświadamiając pacjentowi, że jego odczucia są fałszywe, możemy spowodować, że jego zachowania staną się bardziej racjonalne.


Artykuł pochodzi z wydania wrzesień/październik 5/145/2015
http://slysze.inz.waw.pl/nadwrazliwosc-sluchowa-u-dzieci-slysze-nr-wrzesienpazdziernik-51452015/

KUP TERAZ
http://www.inz.waw.pl/web/wydawnictwa/isklep.php